齐鲁网·闪电新闻12月6日讯 近日，山东大学第二医院重症医学科联合心血管内科、心血管外科、血管外科，采用VA-ECMO PCI IABP技术，成功救治了一名急性大面积心肌梗死、心源性休克患者。据悉，这也是山东省首例全程完全清醒状态下实施的ECMO救治患者。
患者马某今年50岁，因胸痛4小时急症入院，心电图显示：下壁、前壁、右室导联ST段抬高，III°房室传导阻滞，血压80/50mmHg左右，诊断为“急性下壁、前壁、右室ST段抬高型心肌梗死、III°房室传导阻滞，心源性休克”，立即转入导管室行急症CAG/PCI术，术中见：LAD近段50%弥漫性狭窄，中段之后闭塞，血流TIMI0级；LCX近段重度狭窄，中远段弥漫狭窄；RCA近段造影后见大量血栓，近段重度狭窄约95%，中远段被血栓充填，PL中段重度狭窄，血流TIMII级。患者严重三支病变，术中应用升压药物维持动脉压约80/60mmHg，置入主动脉球囊反搏（IABP）并球囊扩张PL中段及RCA近段。术中患者出现室速、血压不稳定，抢救后转重症医学科。
转入重症医学科后患者精神萎靡，持续大剂量多巴胺、去甲肾上腺素泵入，并IABP辅助，血压仍难以维持（BP78/60mmHg），此时床旁超声估测LVEF
患者大面积心肌梗死、冠脉严重多支病变，后续面临心肌继续坏死、严重低心排等问题，复查心脏彩超LVEF仅0.18，此时已超过PCI最佳救治时间，再次开通罪犯血管面临缺血再灌注损伤、冠状动脉穿孔、心脏破裂等风险，是否开通以及何时开通血管为亟待解决难题。医务部主任王若义紧急组织心血管外科主任庞昕焱与心血管内科主任鹿庆华、副主任杜贻萌、王欣为患者会诊，最终讨论决定ECMO IABP支持下再次行PCI、做好急诊冠脉搭桥手术准备。术前与患者家属充分沟通病情后，当日于ECMO IABP支持下急诊行PCI术，于RCA近段及LAD近段各植入1枚支架，手术顺利。
术后2天内，患者存在严重心肌顿抑、心肌休眠，LVEF约0.2，多次暂停IABP，观察心肌恢复情况，有创动脉波形均为直线，提示心脏无有效射血，直至术后第3天，暂停IABP时，有创动脉波形才见微小搏动波形，说明心脏此时才开始有收缩迹象，此时已经坚守床旁2天2夜的重症医学团队看到了患者生存的希望。
ECMO支持过程中，即面临诸多并发症，最严重的也是导致ECMO失败甚至患者死亡的并发症之一是出血。患者ECMO上机后需全身肝素化,整个过程要充分抗凝（维持ACT180-220s），同时该患者还应用阿司匹林、替格瑞洛抗血小板聚集，因此，脑出血、穿刺部位及其他部位大出血风险极高，抗凝不充分则面临膜肺及管路血栓导致治疗失败。尽管团队成员对抗凝进行了精细管理（ECMO支持期间需2-4小时监测ACT、血气分析等指标），但患者于第二次介入后血红蛋白急剧下降（术前130g/L降至78g/L），紧急寻找出血部位，发现双侧胸腔有大量积液（双侧胸腔穿刺引流出1400ml血性液体），此时如何解决抗凝与止血这一矛盾，成为患者能否抢救成功的很关键的因素。如果输注血浆及应用止血药，虽有利于止血，但又进一步增加了ECMO管路（模肺）内凝血的风险，经过认真讨论，医生采取了不用止血药物只减少肝素用量的措施，在保证模肺内不出现血栓的前提下，尽可能保持ACT/APTT在较低的水平（ACT维持在160-180），严密监测出凝血指标、模肺内血栓状况及胸腔出血量。积极输注红细胞，保证充足的携氧红细胞数量，尽可能保证心肌氧供。经过精心管理，患者出血未再加重，ECMO支持第6天，模肺内才出现少量血栓。
导致ECMO失败的另一常见并发症为感染，该患者全身多处动静脉插管（右侧肱静脉临时起搏器电极、右侧股动脉球囊反搏电极、右侧股静脉ECMO置管、左侧股动脉ECMO置管、左侧有创动脉压检测管、双侧胸腔引流管），这些置管操作均为抢救状态下进行，导管相关感染风险极高；且患者长期大量吸烟，前3天患者咳出较多黄痰，说明患者肺部感染较重，增加了导管相关感染的风险，经过科学合理的综合处理，成功避免了肺部感染的加重及导管相关感染的发生。
为确保患者能得到全方位的治疗与监护、确保安全，科室主任马承恩每天到病房查看患者，带领团队全程、时刻严密监测、精准施治，对于期间出现的任何小的异常现象，认真分析原因及时采取措施，从而保证了ECMO的顺利实施。经过精心精准治疗，患者的心脏功能逐渐恢复，于ECMO上机后第7天、冠脉PCI后第6天，患者心脏功能达到撤机要求，血管外科主任李凡东、副主任吴梦涛采用先进的血管缝合技术为患者缝合左股动、静脉，为患者拔除ECMO插管，成功撤离ECMO。术后无出血，血管超声示动静脉无任何狭窄等并发症，复查心脏彩超LVEF0.44，撤离IABP，患者转出重症医学科。
患者在大面积心肌梗死超24小时后，在ECMO IABP支持下行PCI开通多支严重病变冠脉，经历长达72小时心脏无有效射血、完全依赖VA-ECMO IABP维持循环，最终心功能恢复至接近正常水平，现已顺利出院。
这例患者的救治成功，充分体现了山大二院多学科协作抢救极危重患者的综合救治水平达到了省内领先水平。
通讯员 张瑞雪 王厚江 温坤 林雨
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