看化验单是临床医生的一项基本功，常常遇到相似的化验项目，例如：BNP/NT-proBNP，HbA1c/GA，cTn I/CK-MB等，这些项目之间有何不同，临床意义有差别吗？遇到矛盾时我们该相信哪个？我们特邀多位心血管专家为您厘清这些相似化验项目的不同特点和真实价值。
目录
⊙当cTnI与CK-MB矛盾时如何判读?
⊙BNP和NT-proBNP在心力衰竭诊断与治疗中的价值一样吗？
⊙糖化血红蛋白和糖化血清白蛋白临床意义有差别吗？
⊙血栓弹力图的出血和缺血风险，你会看图分析结果吗？
心血管专家
当cTnI与CK-MB矛盾时如何判读？
四川省人民医院心内科陶剑虹介绍，在“酶学时代”，CK-MB以相对优异的表现，其活性的持续增高，被列为诊断AMI的“金标准”。近十年来，肌钙蛋白是最流行的心肌损伤标志物，心肌梗塞全球统一定义的制定更是奠定了肌钙蛋白检测在AMI诊断中的新一代“金标准”地位。那么，当cTnI与CK-MB矛盾时，我们如何判读?
1. 急性心肌梗死，但不在CK-MB的时间窗
CK-MB在急性心肌梗死3~8小时开始升高，2~3天恢复正常。而肌钙蛋白在2~4小时开始升高，肌钙蛋白T持续14天，肌钙蛋白I持续5~8天。而高敏肌钙蛋白则比普通肌钙蛋白更敏感，在发病后1~3 h开始升高。
因此，对于发病时间很短（如2小时以内）或发病时间较长（如3天至2周）的急性心肌梗死，可表现为肌钙蛋白升高，CK-MB不高。
2. 急性心肌梗死，但CK-MB敏感性不足
肌钙蛋白（尤其是高敏肌钙蛋白）的敏感性远高于CK-MB，可识别小面积局灶的心肌坏死。高敏肌钙蛋白在一半健康人群中都能检测得到，除了用于心肌梗死的诊断，一定程度的升高还可以作为心血管事件的危险分层的依据。
因此，如果心肌梗死面积较小，可表现为肌钙蛋白升高，CK-MB不高，如部分非ST段抬高型心肌梗死。
3. 肌钙蛋白非特异升高
肌钙蛋白虽有很好的敏感性，但在某些情况下特异性并不好，甚至劣于CK-MB。尤其在肌钙蛋白升高，CK-MB不高的情况下，需高度警惕肌钙蛋白非特异升高。
2012年美国ACCF发布了《临床实践中肌钙蛋白水平升高原因解释专家共识》，而我国也在2014年发布了《高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识》（表1），其中如何分析肌钙蛋白升高的原因是共识的重点之一。
表1 可引起心肌肌钙蛋白增高的部分疾病
终末期肾病（ESRD）中，非心肌梗死患者，肌钙蛋白T、肌钙蛋白I升高的比例为42%和15%，但CK-MB升高比例仅为4%。
严重感染：综合分析从1998年到2008年发表的相关研究，有高达62%（43%~85%）的重症感染患者，无ACS，但有肌钙蛋白I、T的升高。
心力衰竭：在心衰患者中，有6.2%的患者有肌钙蛋白I高于1.0ug/l（已排除了肾功能异常的病人）。而如以肌钙蛋白I大于0.4ug/l、肌钙蛋白T大于0.01ug/l为标准，则高达75%的心力衰竭患者有肌钙蛋白的异常。
虽然在严重感染及心力衰竭等情况中，CK-MB也可非特异升高，但肌钙蛋白因其高敏感性，升高更为常见。因此，当肌钙蛋白升高，CK-MB不高，且缺乏典型胸痛及心电图改变时，需要高度怀疑肌钙蛋白非特异升高，诊断心肌梗死需非常谨慎。
4. CK-MB升高，肌钙蛋白不高，基本不考虑心肌梗死
骨骼肌损伤：骨骼肌损伤可导致CK明显升高，同时CK-MB只是按比例升高，并不提示心肌梗死。心肌梗死时CK-MB数值约占CK的5%~10%，如比例小于5%，应考虑骨骼肌损伤的可能性。
CK-MB假性升高：在临床上，偶尔可碰到CK-MB占CK比例很高，甚至CK-MB高于CK的情况，常见于脑组织、胃肠道和子宫平滑肌损伤，及恶性肿瘤等情况。这是因为使用免疫抑制法进行CK-MB的测定时，受升高的CK-BB及巨CK的干扰。
观点总结
cTn是诊断心肌坏死首选心肌损伤标志物。而肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高，升高后持续时间短，特别适用于溶栓后梗死相关动脉开通的判断（CK-MB峰值前移到14 h以内），以及诊断再发心肌梗死。
肌钙蛋白升高，CK-MB不高，可能是心梗在CK-MB时间窗以外，梗死面积小，或肌钙蛋白非特异性增高；CK-MB升高，肌钙蛋白不高，不提示心梗，可见于骨骼肌损害、恶性肿瘤等情况。
心力衰竭专家
BNP和NT-proBNP在心衰诊治中的价值一样吗？
阜外医院心衰中心张宇辉介绍，脑利钠肽（BNP）主要由心室合成，是心衰时神经内分泌系统中一种重要的扩血管激素，随心室容量扩增及压力负荷反应而分泌。那么，BNP和NT-proBNP在心力衰竭诊断与治疗中的价值一样吗？
一、BNP、NT-proBNP的共性
1. 诊断心衰中的价值
（1）中国心力衰竭诊断与治疗指南2014
慢性心力衰竭：BNP＜35ng/L，NT-proBNP＜125ng/L不支持慢性心衰诊断（I A类）。
急性心力衰竭：BNP＜100ng/L，NT-proBNP＜300ng/L为排除急性心衰的切点（I A类）。
诊断心衰根据年龄及肾功能不全分层：
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50岁以下成人NT-proBNP＞450ng/L
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50岁以上血浆NT-proBNP＞900ng/L
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75岁以上血浆NT-proBNP＞1800ng/L
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肾小球率过滤小于60时NT-proBNP＞1200ng/L
灰区值定义为介于“排除”和按年龄调整的“纳入”值之间，需综合考虑临床状况，排除急性冠脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、房颤等其他引起测定值升高的疾病。
（2）ESC指南
2016 ESC指南推荐：对于所有急性呼吸困惑和疑似AHF的患者，根据情况测定血浆利钠钛水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP）来帮助鉴别AHF与急性呼吸困难的非心脏原因（I A类）。
排除急性心衰的BNP切点水平：BNP＜100pg/mL、NT-proBNP＜300 pg/mL。排除心衰的BNP切点水平，用于急性或非急性心衰的阴性预测值相似且偏高（0.94-0.98），而阳性预测值偏低（非急性心衰[0.66-0.67]，急性心衰[0.44-0.57]），因此，指南强调，BNP的切点水平推荐用于排除心衰，而非确诊心衰。
此外，研究显示，BNP和NT-proBNP在排除心衰的诊断准确性方面，二者相似（表1）。
图1 BNP和NT-proBNP的诊断准确性相似
2. 预后评估
中国心力衰竭诊断与治疗指南2014：评估严重程度和预后（I类，A级），NT-proBNP＞5000 ng/L提示心衰患者短期死亡风险较高；＞1000 ng/L提示长期死亡风险较高。
3. 监测和指导治疗
中国心力衰竭诊断与治疗指南2014：利钠钛的动态监测在降低心衰患者住院率和病死率中的意义尚不明确。急性心衰患者治疗后较基线值降幅≥30%，提示治疗可能有效。
2016 ESC指南中提及，对于大于40岁，合并心血管危险因素或心血管疾病史（但不合并左室功能不全和心衰）的患者，用BNP指导的基层医疗与心血管专科医生的联合治疗模式，可以减少左室功能不全和心衰的复合发生率。
二、BNP和NT-proBNP的不同之处
表2 BNP与NT-proBNP的特性
氨基酸数目、分子量：BNP较少，NT-proBNP较多。因此，二者在血浆中的正常浓度或发生心力衰竭异常增高时的浓度是不同的，BNP一般小于NT-proBNP。
血浆半衰期、对血流动力学变化的反应时间：BNP较短，NT-proBNP较长。因此，二者在反应患者机体状态的时间是不一致的，BNP一般反应患者短时间内的血流动力学变化，而NT-proBNP反应患者的状态更提前一些。
清除：BNP少部分经肾清除，NT-proBNP大部分由肾小球滤过清除。因此，肾功能异常的时候，对二者的影响是不一致的，对NT-proBNP的影响更大（表3）。
图2 肾功能影响BNP和NT-proBNP的一致性
体外稳定性：BNP较差，NT-proBNP较强。因此，实验室检测一般使用NT-proBNP，体外稳定性更强一些。
此外，使用作用于NPs利钠肽系统药物时解读BNP报告要注意这些新药对于生物标志物的影响。目前临床热门的新药有：rHbNP人重组脑利钠肽/奈西立肽、ARNi沙库巴曲缬沙坦，二者作用机理的最终结果都是使体内BNP增高。解读BNP报告时：如果检查BNP，BNP应该会增高；如果治疗有效，NT-proBNP应该会降低。因此，如果要判断新药是否有用，可以检查BNP；如果要了解患者心衰是否缓解，可以检查NT-proBNP。
观点总结
BNP、NT-proBNP监测可用于急慢性心力衰竭的诊断、预后判断、治疗评估。二者特点不同，需依据临床情况选择应用。
糖尿病专家
糖化血红蛋白和糖化血清白蛋白临床意义有差别吗？
首都医科大学附属北京安贞医院内分泌代谢科包柄楠介绍，糖化血红蛋白和糖化血清白蛋白是常用的评价血糖控制的指标，在临床应用中，二者有何差异？
一、糖化血红蛋白（HbA1c）
糖化血红蛋白是血中葡萄糖与血红蛋白游离氨基发生非酶促糖基化反应的产物。正常人血浆中HbA1c约占总Hb的1%~4%。HbA1c是Hbβ链N末端缬氨酸与G之间发生非酶促缩合反应，形成不稳定的Shiff碱，再经Amadori重排，形成稳定的酮胺化合物即HbA1c。红细胞的平均寿命是80~120天，因此HbA1c反映检测前2~3月的平均血糖水平。
糖化血红蛋白常规监测方法：（1）离子交换层析法：基于不同组分的电荷差异进行分离，再根据峰面积来计算A1c占总Hb的比例。受Hb变异、温度、PH值、抗凝剂和柱效的影响大；（2）亲和层析法：糖基化的Hb选择性地结合于亲和层析凝胶柱上，测定Hb总量，而不是A1c的含量。受除Hbβ链N末端缬氨酸残基以外糖基化的影响，不受温度、GHb变异体的影响；（3）免疫法：识别Hbβ链上糖基化的N末端4-8个氨基酸表位的单克隆抗体测定A1c水平。受HbS或HbC变异影响、测定标准物质的均值与标准物质定值的偏移小。
表3 HbA1c与平均血糖的关系
糖化血红蛋白的优势：（1）无需患者空腹，可以任意时间采血，不受进餐影响；（2）较静脉血糖更能反映长期的血糖情况，且不受短期饮食、运动等生活方式变化的影响；（3）实验室检测方法正在开始标准化；（4）一些非血糖因素影响而引起HbA1c的误差较小。
影响糖化血红蛋白检测结果的因素：血红蛋白的更新速度、药物、种族差异、样本贮存时间和温度。
2010年ADA糖尿病诊疗标准正式批准HbA1c作为糖尿病的诊断标准：
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空腹血糖（FPG）为≥126 mg/dl（7.0mmol/l）
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75克口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖为≥200 mg/dl（11.1mmol/l）
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典型高血糖症状/高血糖危象的患者随机血糖为≥200 mg/dl（11.1mmol/l）
- HbA1c≥6.5%
二、糖化血清白蛋白（GA）
糖化血清白蛋白是血清蛋白（主要是白蛋白）与葡萄糖发生酶促反应的产物，以血清糖化白蛋白与血清白蛋白的百分比表示。白蛋白半衰期17~20天，反映测定前2~3周血糖的平均水平，因此GA可作为评估糖尿病患者短期血糖波动的可靠指标，同时，GA水平的升高也与糖尿病并发症，如糖尿病合并冠心病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病肾病以及血液透析有关。
糖化血清白蛋白的检测方法：高压液相离子交换法、固体酶法、应用液态试剂的酶法。
糖化血清白蛋白的临床应用：评价短期糖代谢控制情况、辅助鉴别应激性高血糖、筛查糖尿病、评价糖尿病并发症。
糖化白蛋白检测：（1）优势：对于影响到红细胞寿命的糖尿病患者，糖化血红蛋白测定常被低估，而此时GA测定不受影响；较糖化血红蛋白更能反映血糖近期的控制的情况；（2）局限性：不能反映血糖波动；缺乏有关GA与糖尿病慢性并发症的大样本、前瞻性研究。
影响糖化血清白蛋白检测结果的因素：血白蛋白的更新速度、体脂含量、甲状腺激素。
三、HbA1c与GA的临床意义有何差别？
表4 HbA1c与GA的比较
观点总结
HbA1c能反映长期的血糖控制情况，可以任意时间采血，无需空腹，且不受短期饮食、运动等生活方式变化的影响。HbA1c的监测方法需要标准化，国际上HbA1c可以用于诊断糖尿病。GA有助于鉴别应激性高血糖。此外，临床应用时要注意影响因素的干扰。
心血管专家
血栓弹力图的出血和缺血风险，你会看图分析结果吗？
武警总医院心内科刘惠亮介绍，血栓弹力图（TEG）是一种凝血和血小板功能检测工具。TEG为全血检测，优势：（1）TEG比传统凝血检测（PT、aPTT、PLT数量）能更真实、更准确地反映患者体内综合凝血情况（高凝、低凝、纤溶功能）；（2）TEG可检测肝素残留和肝素抗凝效果；（3）TEG可检测抗血小板药物效果（阿司匹林、氯吡格雷）。
TEG有5种检测试类型，每一种检测都有明确的临床应用价值。以下主要介绍普通检测和血小板图检测。
一、普通检测
主要监测患者凝血状态（低凝、高凝）。适用患者：（1）所有门诊、住院患者，有ACS、房颤、VTE、扩张型心肌病患者，尤其老年人，评估血栓的风险；（2）口服抗凝药物的患者，评估凝血功能。
图3 TEG反映凝血-纤溶全过程
图4 TEG参数图，横坐标表示时间，单位为分钟；纵坐标表示振幅，单位为毫米
表5 各参数临床意义
图5 TEG常见异常图形
➢ 图形实例
R=3.8min(5-10) 高岭土检测结果提示：凝血因子活性高，纤维蛋白水平正常，血小板功能正常；患者有血栓风险，建议给予抗凝处理（如使用华法林、达比加群或肝素等抗凝药物）。
R=15.4min 高岭土检测结果提示：凝血因子活性低，纤维蛋白水平正常，血小板功能正常；建议：如果患者有出血，首先排除肝素等抗凝药物作用，给患者输注新鲜冰冻血浆（FFP）；如果患者无出血，
关注患者有出血风险。
MA=81.5mm 高岭土检测结果提示：凝血因子活性正常，纤维蛋白水平正常，血小板功能高；患者有血栓风险。建议给予抗血小板治疗（如使用阿司匹林和/或氯吡格雷等抗血小板药物）。
MA=26.5mm 高岭土检测结果提示：凝血因子活性正常，纤维蛋白水平正常，血小板功能低。建议：如果患者有出血，给患者输注血小板；如果患者无出血，
关注患者出血风险。
R=3.8min，Angle=73.4°，MA=79.1mm 高岭土检测结果显示：凝血因子活性高，纤维蛋白水平高，血小板功能高；患者有血栓风险。建议同时给予抗凝和抗血小板药物治疗。
K=3.8min，Angle=44.4° 高岭土检测结果提示：凝血因子活性正常，纤维蛋白水平低，血小板功能正常。建议：如果患者有出血，给患者输注冷沉淀或者FFP；如果患者无出血，
关注患者出血风险。
R=3.4min，Angle=79.0°，MA=82.5mm，LY30=12.5% 普通检测结果提示：继发性纤溶亢进（解释：凝血因子、纤维蛋白、血小板功能均高，提示患者血液呈高凝状态，继发在高凝状态下的纤溶亢进，属于继发性纤溶亢进）。
建议：给予抗凝和抗血小板治疗，纠正高凝状态。
二、血小板图检测
血小板图检测用抑制率评估抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）的疗效，用残余血小板功能评估有无再发缺血和出血事件，预估术前停药时间，指导选择手术时机。
适用患者：支架置入术后、长期服用抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷等）的患者，检测药物是否起效，服用药物后的血栓和出血风险评估。
（一）TEG血小板图检测血小板功能
图6 TEG血小板图
MA（CK）：基线的血小板功能 纤维蛋白功能
MA（ADP/AA）：用药后残余血小板功能 纤维蛋白功能
MA（A）：纤维蛋白功能
图7 血小板抑制率计算公式
（二）TEG血小板图参数意义
1. 抑制率
抑制率低：介入术后服用常规剂量抗血小板药物，AA抑制率＜50%或ADP抑制率＜30%，提示患者存在高血小板反应性（HPR）*，需要
结合临床缺血事件风险，加量或者联合其他药物。注：患者服用抗血小板药物期间，出现胃肠道、泌尿系、皮肤粘膜、脑出血，需要排除抗血小板药物所致（抑制率过高）
2.MA（ADP）
MA（ADP）＜31mm，提示血小板功能过低，有出血风险，可减量/停用P2Y12类抗血小板药物，如存在出血症状，必要时可输适量血小板。
MA（ADP）＞47mm，提示血小板功能过强，有发生血栓风险。
MA（ADP）31-47mm是P2Y12受体抑制剂的个体化治疗窗（2013年美国、2014年中国ADP抗血小板专家共识）
➢ 图形实例
血小板图检测结果提示：MA(CK)为72.7mm，说明患者血小板功能高（正常范围：50-70mm）；ADP%为10.2%，说明氯吡格雷类药物低反应（＞30%起效）；MA(ADP)为67.2mm，说明患者血栓风险大（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）。
建议：换用新型抗血小板药物如普拉格雷、替格瑞洛。
血小板图检测结果提示：MA(CK)为81.1mm，说明患者血小板功能高（正常范围：50-70mm）；ADP%为59%，说明氯吡格雷类药物起效（＞30%起效）；MA(ADP)为51mm，说明患者血栓风险大（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）。
建议：增加氯吡格雷类药物剂量。
血小板图检测结果提示：MA(CK)为59.8mm，说明患者血小板功能正常（正常范围：50-70mm）；ADP%为82.1%，说明氯吡格雷类药物起效（＞30%起效）；MA(ADP)为21.3mm，说明患者出血风险大（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）。
建议：减小氯吡格雷类药物剂量。
血小板图检测结果提示：MA(CK)为71.8mm，说明患者血小板功能高（正常范围：50-70mm）；ADP%为57.9%，说明氯吡格雷类药物起效（＞30%起效）；MA(ADP)为39.9mm，说明患者目前血栓及出血风险都比较小（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）。
建议：无需进行氯吡格雷类药物剂量调整，定期复查。
观点总结
TEG是一种凝血和血小板功能检测工具，比传统凝血检测能更真实、更准确地反映患者体内综合凝血情况。
普通检测：用于监测患者凝血状态（低凝、高凝）。
血小板图检测：用于检测抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷等）疗效。
整理：郭淑娟
审阅：冯斯婷
封面图：易木
监制：蔡莉
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