预防和控制医院感染，保证医疗安全。
二、适用范围全院各科室
三、依据[1] 中华人民共和国卫生部《医院感染管理办法》.2006
[2] 卫健委.《医夫员手卫生规范》.2019
[3] 国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知-国卫办医涵（2019） 480号
四、内容（一）手卫生管理制度
1. 手卫生为医务人员在从事职业活动过程中的洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
2. 全院配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水，重点部门要求使用洗手液洗手，其他提倡使用。
3. 全院特别是监护室、透析室、供应室、治疗室等重点部门必须安装非手触式水龙头，医院门诊、检查等诊疗区域均宜配备非手触式水龙头。
4. 洗手后的干手物品（纸巾或毛巾）或设施应避免造成二次污染。
5. 手卫生设施设置应方便医务人员使用，洗手液及手消毒剂应符合国家有关规定。
6. 每季度对医务人员特别是重点部门及临床科室进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。
7. 所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法、洗手及手消毒指征，保证洗手与手消毒效果。
8. 当手部有血液或其他体液等肉股可见的污染时，应用肥皂（洗手液）和流动水洗手。
9. 手部没有肉眼可见污染时宜使用速于手将毒剂消毒双手代替洗手。
10. 医务人员手接触患者的血波、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后，直接为传染病病人进行检查， 治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先洗手，然后进行卫生手消毒。
附：手消毒效果应达到如下相应要求，且未检出致病微生物；
卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/am2,不得检出致病微生物；
外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/m2，不得检出致病微生物；
手消毒剂启用后有效期30天。
（二）手卫生实施规范
1、下列情况医务人员应洗手和/或使用手消毒剂进行卫生手消毒：二前三后
(1) 接触患者前。
(2) 清洁、无菌操作前，包括进行侵入性操作前。
(3) 暴露患者体液风险后，包括接触患者黏膜。破损皮肤或伤口、血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
(4) 接触患者后。
(5) 接触患者周围环境后，包括接触患者周围的医疗相关器械、用具等物体表面后。
2、下列情况应洗手：
(1) 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时。
(2) 可能接触艰难梭菌、肠道病毒等对速干手消毒剂不敏感的病原微生物时。
3、手部没有肉眼可见污染时 宜使用手消毒剂进行卫生手消毒。
4、出现下列情况时医务人员应先洗手， 然后进行卫生手消毒：
(1) 接触传染病患者的血液、体液和分泌物以及被传染性病原微生物污染的物品后。
(2) 直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后。
5. 医务人员洗手方法：
(1) 在流动水下，淋湿双手。
(2) 取适量肥皂（洗手液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。
(3) 认真搓揉双手至少15秒钟，应注意清洁双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体搓揉步骤为（步骤不分先后）：
第一步：掌心相对，手指并拢，相互搓揉。
第二步：手心对手背，沿指缝相互搓揉，交换进行。
第三步：掌心相对，双手交叉指缝相互搓揉。
第四步：弯曲手指使关节在另一手掌心旋转搓揉，交换进行。
第五步：右手握住左手大拇指旋转搓揉，交换进行。
第六步：将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转搓揉，交换进行。
(4) 在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。
6、医务人员卫生手消毒方法：
(1) 取适量手消毒剂于掌心，均匀涂抹双手
(2) 严格按照洗手法搓揉步骤进行搓揉。
(3) 揉搓至手部于操
【注意事项】
(1) 接触具有传染性的血液，体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后，直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后，应先洗手，然后进行卫生手消毒。
(2) 检查，治疗，护理免疫功能低下的病人之前，实施手消毒。
(3) 出入隔离病房、重症监护室等医院感染重点部门前后，实施手消毒。
(4) 进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。
(5) 戴手套不能代替手卫生，摘手套后应进行手卫生。
7、医务人员外科手消毒方法：
（1）外科手消毒应遵循以下原则：
① 先洗手，后消毒。
② 不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。
（2）外科洗手遵循以下方法与要求：
① 洗手之前应先摘除手部饰物，修剪指甲，指甲长度不超过指尖。
② 取适量的洗手液清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，可使用清洁指甲用品清洁指甲下的污垢和使用揉搓用品清洁手部皮肤的皱褶处。
③ 流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。
④ 使用干手用品擦干双手、前臂和上臂下1/3。
【注意事项】
(1) 不得戴假指甲、装饰指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。
(2) 在外科手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。
(3) 洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。
(4) 术后摘除手套后，应用洗手液清洁双手。
(5) 用后的清洁指甲用品、揉搓用品如海绵、手刷等，放到指定的容器中；揉搓用品、清洁指甲用品应一人一用一消毒或者一次性使用。
8、手卫生设施：
(1) 手卫生设施是用于洗手与手消毒的设施设备，包括洗手池、水龙头、流动水、洗手液、干手用品、手消毒剂等。
(2) 手术室、产房、重症监护室、导管室、透析室、口腔科、新生儿室、消毒供应中心室、检验科、内镜中心等等感染高风险部门和治疗室、换药室、注射室应配备非手触式水龙头。医院门诊、检查等诊疗区域均宜配备非手触式水龙头。
(3) 洗手设施保持清洁。
(4) 外科手消毒：每2~4间手术间宜独立设置1个洗手池，水龙头数量不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式。
(5) 应配备干手用品或设施。选手后宜使用干手纸巾。
(6) 外科手消毒应使用经灭菌的布巾干手，布巾应一人一用；重复使用的布巾，用后应清洗、灭菌并按照相应要求储存。盛装布巾的包装物可为一次性使用，如使用可复用容器应每次清洗、灭菌，包装开启后使用不得超过24h。
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