导读
白血病是常见恶性肿瘤之一，据2015年中国肿瘤统计报告，中国白血病发病人数为75300/年，死亡人数为53400/年。其中成人急性髓系白血病(AML)约占成人白血病的65%，儿童AML约占儿童白血病的25%。由此可见，AML是不可忽视的健康威胁。第十五次全国白血病·淋巴瘤学术会议上，中国医学科学院血液病医院魏辉教授对急性髓系白血病的治疗进行解析。
近年AML治疗出现较大进展，诞生了许多新的靶向药物，然而这些药物目前尚未在国内上市，目前国内AML治疗仍以化疗为主。自上世纪70年代以来，AML化疗的疗效不断提高。疗效的提高源于化疗方案的不断改进，其中包括支持治疗的改进、新抗生素品种的出现、血制品质量的提升等。2009年发表的一项研究发现，将诱导治疗中柔红霉素的每日剂量从45mg提升至90mg可显著改善患者的完全缓解(CR)率和总生存期(OS)，该研究对国内AML化疗产生了深远的影响，改变了治疗现状。然而在欧美国家中，仍有不少患者每日接受50mg或60mg柔红霉素的诱导治疗。
2015年发表的一项研究比较了60mg和90mg柔红霉素在AML患者诱导治疗中的疗效，发现两种治疗方案下患者的累积复发率和OS无显著差异。在亚组分析中发现，两种治疗方案下FLT3-ITD阴性患者疗效无显著差异，但在FLT3-ITD阳性患者中，90mg柔红霉素的疗效显著优于60mg柔红霉素。目前对诱导治疗中柔红霉素的剂量仍存在争论。AML患者目前的巩固治疗方案基于1994年CALGB 8525研究的结果，以大剂量阿糖胞苷为主。2005年发表的一项研究比较了大剂量阿糖胞苷与其他联合用药在巩固治疗中的疗效和毒性，两者无显著差异。
2013发表了一项在国内进行的多中心研究结果，该研究对比了DA(柔红霉素 阿糖胞苷)、HAA(高三尖杉酯碱 阿糖胞苷 多柔比星)、HAD(高三尖杉酯碱 阿糖胞苷 柔红霉素)在AML患者诱导治疗中的疗效。研究发现HAA方案和HAD方案相比于传统的DA方案提高了患者的缓解率，亚组分析中发现HAA方案和HAD方案延长了细胞遗传学中低危患者的无病生存期(EFS)和OS。
在该研究的基础上进行了后续研究，对比诱导治疗中标准HAD方案和提升HAD方案中阿糖胞苷剂量后的疗效，以及对比巩固治疗中联合用药和大剂量阿糖胞苷的疗效。研究发现诱导治疗中提升HAD方案中阿糖胞苷剂量后，患者的缓解率显著提升，无复发生存期(RFS)和OS均显著延长。虽然提升阿糖胞苷剂量后患者治疗相关不良事件增多，但死亡率没有明显变化。巩固治疗中联合用药和大剂量阿糖胞苷疗效无明显差异。
该研究经过亚组分析发现，细胞遗传学中危组患者和年龄低于45岁的患者接受提升剂量阿糖胞苷的HAD方案诱导治疗获益最大。而在微小残留病(MRD)方面，经过流式MRD检测发现接受提升剂量阿糖胞苷HAD方案诱导治疗的患者MRD转阴率明显高于接受标准HAD方案诱导治疗的患者。其中诱导治疗后流式MRD转阴的NPM1突变患者长期RFS率可达80%，而对于流式MRD未转阴的NMP1突变患者，长期RFS率仅为50%，对于这部分患者推荐进行异基因造血干细胞移植。研究同样从分子遗传学的角度，对NCCN中危组患者进行了分析，发现诱导治疗后流式MRD结果同样与患者长期RFS存在关联。诱导治疗后流式MRD转阴患者虽然复发率较高，但是二线治疗疗效显著高于流式MRD未转阴患者。NCCN高危组患者中也出现类似结果，流式MRD转阴患者的长期RFS可达50%，而未转阴患者仅为20%。
研究还发现单体核型患者的预后较差，其中亚洲患者中较常出现t(7;11)(p15;p15)易位患者预后相对糟糕。研究对大部分患者进行靶向二代测序，获得患者的靶向测序筛查基因突变谱。发现虽然C-kit突变的患者总体预后较差，但其中主要为D816突变的患者，N822突变患者和野生型突变患者预后相对较好。欧洲一项研究在同时具有NPM1突变和FLT3-ITD突变的患者中对化疗的疗效进行了试验，发现化疗在40%-50%的NPM1 FLT3-ITD 患者中具有长期疗效。国际上目前普遍认为三阳性(NPM1 、FLT3-ITD 、DNMT3a )AML患者疗效较差，但由于三阳性AML患者数量较少，仍需要后续试验进一步分析。研究还发现CEBPA双突变AML患者的疗效较好，80%的患者在接受加量阿糖胞苷HAD方案治疗后能够获得较长的EFS和OS。
魏辉教授最后总结到：增加诱导治疗剂量可以提高MRD阴性患者的CR率，从而提高AML患者的疗效，尤其是细胞遗传学中危组AML患者的疗效。
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