踝关节是人体负重最大的关节，站立行走时全身重量均落在该关节，因此，踝关节骨折脱位是创伤骨科最常见的骨折脱位之一。踝关节骨折按部位可分为内、外、后踝骨折，不同程度的暴力可以造成单踝骨折、双踝骨折和三踝骨折。健康科普堂邀请沈阳市骨科医院感染科主任、主任医师王强来说一说《左内踝骨折，拆了钢钉多久后可以下地？》。
对于无移位的单纯内踝骨折，由于外侧结构完整，所以较稳定，可允许保守治疗，通常采用石膏外固定。如果患者对踝关节功能要求较高，也可行内固定促进功能恢复。对于有移位的单纯内踝骨折需行切开复位内固定手术。方法通常是将移位的这块复位后使用2枚4.0mm的松质骨螺钉固定。
一、骨折的愈合过程
骨折愈合是一个复杂而连续的过程，不同骨折部位愈合过程不完全一样，通常可分为三个阶段，各阶段之间又不可截然分开，而是相互交织逐渐演进。
1.肉芽组织修复期
伤后或术后，在骨折部形成的血肿机化形成肉芽组织，并进而演变成纤维结缔组织，使骨折两端初步连接起来，这一过程大约在骨折后2—3周内完成。
2.原始骨痂形成期
在这一期，折端周围的纤维组织不断骨化而形成骨痂，并不断钙化而逐渐加强，当其达到足以抵抗肌收缩及成角、剪力和旋转力时，则骨折已达到临床愈合，一般需要4—8周。
3.骨痂改造塑形期
原始骨痂不断演变，骨折部位形成骨性连接，这一过程一般约需8—12周。随着肢体活动和负重，应力轴线上的骨痂不断得到加强，应力轴线以外的骨痂逐渐被清除，并且骨髓腔重新沟通，恢复骨的正常结构，最终骨折的痕迹从组织学和放射学上完全消失。
二、术后锻炼术后锻炼则是根据骨折的愈合特点来进行。如果患者内固定牢固，且没有骨质疏松，则可以适当早期活动及负重，否则，应严格遵循以下方法锻炼。所有活动练习均应遵循循序渐进的原则。
1.0—2周
为使骨折可以愈合牢固，有些患者需用石膏或支具固定，一般需戴2—4周左右。固定期间未经医生许可只能进行下述练习，盲目活动很可能造成损伤！另外除手术肢体制动保护外，其余身体部位应尽可能多地练习，以确保身体状态，促进患肢的恢复。
(1)术后1—3天，开始主动和被动伸活动足趾， 但绝对不可引起踝关节活动，每次5min，每天4—5次。
(2)术后1—3天，开始股四头肌收缩练习，每组20次，适当休息后，开始第2组，持续2—4组，直到感觉疲劳为止，每天2—3次。还可行直腿抬高练习，向上、向内、向外的直腿抬高，分别使股四头肌、内收肌和外展肌得到锻炼。次数和组数同股四头肌收缩练习。
(3)术后1周，开始膝关节屈伸活动，每次15~20min，每天2—3次。
(4)抗阻力屈膝练习。
2.2—4周
医生根据骨折损伤程度以及手术固定强度考虑是否继续外固定。
(1)若内固定稳定，去除石膏或支具。
(2)主动练习踝关节活动。缓慢、用力，尽量做到最大限度，但必须在无或微痛范围内！因早期愈合还不够坚固，过度牵拉可能造成不良后果。10—15分/次，2次/日。练习前可用中药熏蒸或热水泡脚30分钟，以提高组织温度改善延展性，增强练习效果。
(3)被动练习踝关节活动（时间、次数同主动活动）。
3.4—8周
根据X光检查结果，由医生决定是否开始下肢负重的练习。此期可以拆除石膏或支具固定。
(1)踝关节负重
从本阶段开始伤脚可以踩地了（需医生复查X光片明确骨折及软组织存在一定愈合），但只是借助双拐脚尖轻轻点地。具体方法：借助体重称，取与体重秤等高支撑物，好腿立于支撑物上，伤腿站在体重秤上，向伤腿侧移动重心，伤腿以体重15—20%读数负重，保持2—3分钟后转移至好腿负重，重复上述方法2—3次，组间休息1分钟。负重过程中以不引起伤腿明显疼痛为度，如疼痛明显，适当减小负重量（负重量每周递增10—15%，接近三个月结合骨折及软组织愈合情况，在医生允许下可实现全负重）。
(2)抗阻力踝关节活动及踏板练习。
4.8—12周
(1)踝关节和下肢肌力练习：半蹲练习，提踵练习，上下台阶练习。
(2)保护下完全下蹲，充分恢复踝关节背伸活动度和跟腱柔韧度。每次3—5分钟，每日2—3次。
5.12周
(1)行走练习，由慢到快。
(2)半年后可逐渐参加各种体力劳动及运动。
三、取出内固定术后锻炼及注意事项术后何时取出内固定应遵循主治医生建议，一般术后一年到一年半取，过晚取可能造成内固定取出困难。
1.取出内固定钉后，并不建议立即下地，过早下地会造成脚踝肿胀，不利于刀口的愈合，可在床上行踝泵训练及股四头肌锻炼。拆线后可以下地不负重锻炼。
2.术后一个月开始可以拄拐部分负重锻炼（参照术后踝关节负重锻炼的方法），循序渐进。术后三个月内，由于取出内固定后骨强度降低，不能完全负重。
3.术后三个月，可以正常行走。术后六个月可以逐步开始各项运动。
注意事项：
（1）训练计划提及的方法及数据均按照一般常规情况制定，具体执行时需根据自身及手术情况的不同，在医生指导下完成。
（2）功能练习中存在的疼痛是不可避免的，若疼痛在练习结束半小时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应予以耐受。
（3）关节的肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象，直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习，减少活动量，严重时应及时复诊。每次活动后可即刻给予冰敷15—20分钟，利于消肿，另外，抬高患肢也可促进踝关节的消肿。
【本期专家】
王强，沈阳市骨科医院感染科主任，主任医师。世界中医药学会联合会骨伤科专业委员。从事骨科临床工作20余年，在骨感染、四肢创伤及关节置换方面有丰富的临床经验，尤其擅长人工髋关节置换、复杂骨折的治疗以及骨搬移治疗感染性骨不连、骨缺损。
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