近期，长达五年随访的C209-003研究报告显示纳武单抗为经治的晚期非小细胞肺癌患者带来了更长的生存期和持续缓减时间。免疫治疗对于晚期非小细胞肺癌患者带来了更多希望，但药效虽好，在使用过程中仍然需要多关注治疗相关副作用的发生。癌度为大家分享一则临床案例。
一位60岁女性，因出现长达4周的进行性劳力性呼吸困难和干咳病史而住院，诊断出转移性KRAS突变型肺癌。
（CT如图）
纳武单抗治疗开始前的基线CT
最初进行了2个周期的静脉化疗，但患者出现了肿瘤进展。此后，该患者进入纳武单抗临床扩展试验中，使用纳武单抗（nivolumab，每2周一次，3 mg / kg），六个月后，肿瘤大大缓减。但随后出现轻度呼吸窘迫，静息时血氧饱和度为93％，无发烧、胸痛或咯血，肺部可听见爆裂音，血清降钙素原未增加，总白细胞计数正常。胸部X光片显示多发双侧混浊，推测为肺炎，但使用几种抗生素治疗后并未改善。胸部CT显示双侧支气管周围结缔组织和磨玻璃影伴空气支气管造影（表现与机化性肺炎一致），这些在既往CT中不存在，下叶在没有肿瘤的区域出现两个小囊性病变。支气管肺泡灌洗（BAL）液细菌检测为阴性，考虑为治疗相关肺毒性。
纳武单抗治疗6个月后进行的CT图像（肺窗）
轴位CT图像显示双肺支气管混浊（长箭头）和新出现肺囊肿（短箭头）
立即停用纳武单抗，并使用8周以上的泼尼松（1 mg / kg / day）治疗，在泼尼松治疗的第一周，症状明显好转，后随访CT显示支气管周围混浊几乎完全消失，但肺囊肿持续存在，以及新出现双肺分布的小囊肿。
停用纳武单抗 8周后进行的CT图像（肺窗）。
A（冠状位）和B（轴向）CT图像显示肺部混浊几乎完全消失，肺囊肿持续存在且更多新发（短箭头）
影像在诊断癌症患者药物相关肺毒性中，是用于排除其他诊断的主要手段，如排除感染或肿瘤进展。但对于肺癌患者依然存在鉴别难度，因为影像上药物诱发的肺部混浊的出现可能被误解为癌症进展。虽然是非特征性的，但是，在这个案例中，在缺乏明显的替代病因的情况下使用空气支气管造影确定双侧支气管周围混浊，以及使用皮质类固醇迅速解决临床和放射学结果可能对支持免疫治疗药物毒性的临床证据非常有帮助。支气管肺泡灌洗和血液分析感染结果为阴性，在排查感染之后，进一步支持了药物相关毒副作用的临床证据。临床上，接受程序性死亡-1（PD-1）抑制剂的患者影像出现新发异常时，应考虑与治疗相关的肺炎。
到目前为止，已报道了各种纳武单抗相关肺炎的放射学成像模式（最常见的是伴有支气管周围机化性肺炎模式），但如本案例中，局灶性囊性病变较为少见。
肺癌患者的一些常规和靶向疗法偶尔也发现肿瘤/转移性肺病变的囊性变化，这些囊性病变可能是由肿瘤溶解和坏死引起的。然而，案例中的患者出现的囊性病变发生在既往无肿瘤的肺部区域，因此推测为与治疗相关病变。随着免疫检查点抑制剂在肺癌患者中的应用日益增加，对PD-1抑制剂相关性肺炎的不同放射学影像表现和临床表现的认识对于及时诊断和管理这种潜在的严重不良事件至关重要。
参考文献：
Luis Gorospe, Ana Mar´ıa Ayala-Carbonero, et. al. Nivolumab-induced pneumonitis complicated by cystformation. doi.org/10.1016/j.lungcan.2018.06.012
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