全国范围内耗材集采的第二枪在骨科打响。
9月14日在天津开标的骨科集采中，髋关节的平均价格从3.5万降至7000元，膝关节从3.2万降至5000元，平均降幅82%。
对于等待手术的患者而言，这将为他们节省一笔不小的费用。
一位江苏三甲医院的骨科医生已经发现，患者都在等着降价，手术量减少了。“以前一周至少七八台，现在几周才两三台。”
李雪（化名）就是等着降价的那一个。今年26岁的她患上股骨头坏死已经五年，不能下蹲、不能分腿、双腿沉重、如厕困难，多走几步路腿就疼的厉害，生活不能自理。但是因为高额的手术费，以及心理上的障碍，她一直没有做关节置换手术。
李雪下定决心，等国采落地，就去做这个迟到了5年的手术。她期待着这场手术能改变她的生活。
骨科医生也在密切关注着降价结果。
2020 年 11 月 5 日，全国集采的第一枪在心内科打响，冠脉支架的价格从1.3万直接降到700元后，感受到阵阵寒意的，不仅是心内科医生，还有骨科医生。
此前，一个三甲医院关节外科主治医生每月4-5万元的总收入中，阳光收入可能不到一半，其他的都是耗材回扣；在副主任、主任级别的医生中，这一比例甚至低至1/3。畸形的收入结构，也催生了骨科“重耗材、轻技术”“重手术、轻康复”的不合理诊疗生态。
本次采购的髋、膝关节产品第一年的意向采购量54万套，占全国医疗机构总需求量的90%。若以2020年的采购价计算，这是一次涉及到200亿市场，占高值医用耗材市场的10%份额的集采。
据新华社的数据，本次集采后，预计节约160亿的费用。
像心内科的冠脉支架一样，集采挤出了耗材水分，堵住了灰色收入的口子，长久将改变带金销售的商业模式，围绕骨科的所有产业链条的利益分配结构，将发生一场巨变。
图片来自视觉中国
忍痛等降价的病人在李雪所在的近500人的关节置换患者群里，这段时间，人工关节国采是群里热议的话题。
对这些股骨头坏死的病人群体而言，集采从来不是一个虚无缥缈的政策，它带来的大降价，实实在在的体现在收费账单的数字上。
集采前，江苏徐州的一位患者，2020年6月在北京一家三甲医院做了双侧髋关节置换手术，用的是材质最好的全陶进口关节假体，单侧材料费约6万元，双侧共12万元，手术费4752元。报销前，从住院到出院一共花了157217元。
这是集采前的普遍行情：髋关节的平均价格在3到4万，最贵的进口产品价格维持在6～8万，双侧关节的材料费更是高达12～16万。
在江苏的邻省安徽，一年前率先试点骨科关节集采。2020年12月1日，集采价格落地安徽医院。在安徽关节置换手术量最大的安徽省立医院，主要有两家外企的进口髋关节假体中标。其中，德国林克骨科生产的进口髋关节假体，从43000余元降到9000多元。
今年3月，一位本地患者在安徽省立医院做了单侧髋关节置换手术，用上了这款林克的全陶进口关节假体，材料费9366元，手术费5833元，总费用23257元。
另一位在2020年1月手术的患者，则没赶上集采的红利。同样一台单侧髋关节置换手术，他花了43933元的材料费，5423的手术费，总费用高达59628元。
“（安徽）集采以后，一台手术病人自付的部分平均只要付1万到2万元，有的甚至只要几千元。”安徽省立医院骨科主任医师、骨科行政主任尚希福告诉八点健闻，中国70岁以上老人80%都有膝关节毛病，价格降低，肯定会进一步释放关节置换手术的市场需求。
在美国，每年有110万例接受髋关节手术和130万例接受膝关节手术的患者，而在中国，两种关节手术加起来，每年大概有70-80万例，只有美国的三分之一。
在中国人口四倍于美国的情况下， 关节手术量只有美国的三分之一。除了患者理念恐惧手术后遗症以外，一个重要原因就是，对一个普通收入的家庭来说，费用较高。
集采前，根据选择进口和国产，以及材质的不同，关节置换手术的价格大致在几万到十几万不等。根据各地医保政策不同，大致能报销50%-70%不等，也就是说，去除医保报销的那部分，患者自己也需要负担2-3万不等。
对于双侧髋关节置换手术，如果使用较贵的进口产品，个人自负的部分更是高达5万以上。
而本次国家集采髋关节的平均价格从3.5万降至7000元，膝关节从3.2万降至5000元，平均82%的降幅，和此前安徽等地集采的降幅相当。
这也意味着，一台单侧髋关节置换手术在医保报销前，平均能省下了近3万元，双侧更能省下近6万余元。
周东（化名）是先人一步，选择到安徽手术的患者之一。他是上海医保患者，到安徽省立医院做手术，主要冲着尚希福主任的手术团队，“价钱也是考量的因素之一。”他说，“技术先进，花费更少，何乐而不为呢。”
在安徽省立医院，他亲眼看到了“像流水线一样”的手术流程，“尚主任关节手术的医疗小组像是上足了发条的机器，马不停蹄的运转。”
八点健闻了解到，在患者群体内，像李雪这样忍痛等着所在地区降价的患者不在少数；像周东这样，不辞辛苦，到已经开展集采的地方异地手术的也不少。
人工关节价格打了“骨折”，手术质量能保证吗？此前心内科的冠脉支架集采过后，成本更高的长支架就曾一度从手术室内消失；医生和科室弥补收入下滑的一个方式则是“贵价替代”。
冠脉支架集采落地8个月，国家医保局监测发现，药物球囊虽然使用总量不大，增长速度很快，“这既有临床发展的合理增长，但考虑到药物球囊价格在2万元左右，不排除其他非正常因素导致。”
这是冠脉支架集采之后无法回避的阵痛。
不过，关节置换手术和冠脉支架略有不同。
人工关节的国产替代率并不高，只有30%左右，手术也集中在三甲医院。这些医院的医生们大多偏爱进口关节，一些医院，进口关节用量甚至超过了90%。
长期以来，国产人工关节处在患者鄙视链的底层。他们由此担心：集采后，国产能否替代进口，成为关节置换手术的主流？是否有不同的型号和规格的假体可供选择？质量能否保障？
八点健闻多方了解到，国产和进口的差距有，但不大，更多差距在医生的使用体验上。
“实际上，现在的关节材料今非昔比，使用时间可以满足基本需求，特别要提的是国产关节的质量不比进口的差了，关节坏了可以放心做手术。”安徽省立医院骨科主任医师尚希福如是说。
而且，人工关节置换手术大多是大医院在做，因为标准化程度高，集采后，手术方式不会有什么变化。
在集采之前，因为耗材回扣的利益诱惑，支架滥用和骨科诱导手术在两个科室里不同程度的存在。一些骨科医生在门诊遇到有一些有手术价值的病人时，如果病人也有手术意愿、疾病也够得上适应症，医生宁可把后面的病人推掉，坐下来花15分钟、20分钟跟病人好好谈，把病人收住院、去做手术。但如果是没有手术价值的病人，一些医生可能只和他们聊几分钟，就结束面诊。
集采抑制了“过度医疗”，这是积极的一面。但就像硬币的两面，无法避免的是，当医生付出的时间、劳动，承担的风险和自己的收入不成正比，医生手术的积极性将下降。
“科室和医生在完成中标量后，就没有手术的动力了。”一位骨科医生直言，“熬夜做手术的事情，是不会再发生了。”
因此，也有患者担心，国家集采之后，做手术的病人多了，医生却没有增多，而且利益受损动力不足，他们会不会更难约上手术？
还有业内人士提出，一些需要医生和患者共同承担风险的手术，在集采后，可能会遭遇医疗机构的推诿。骨科手术患者或许需要担心“医疗不足”的情况出现。
例如所谓的“人生最后一次骨折”，老年人髋部骨折。这是一种在老年人群体中常见的骨质疏松性骨折，死亡率非常高。导致他们死亡的，不是骨折本身，而是各种并发症。面对这种髋部骨折的老年人，业内的基本共识是：尽快手术，让他们站起来或坐起来做康复，由此大大减少并发症发生概率。
但是，这类手术的风险往往也更高，由于老年合并症多容易发生意外。“骨科耗材集采后，骨科医生的动力变小，很可能就让病人躺着保守治疗。”一位骨科医生解释。
骨科要“变天”了？毫无疑问，此轮国采，关节外科是受到冲击最大的科室。此次集采的两大品种，髋关节和膝关节置换，占到了关节外科医生约90%左右的手术量。
骨科的另两个热门亚专科，脊柱外科和创伤外科的集采也在路上。
集采前，作为医院里支柱科室，骨科因耗材多费用高，一直是医院中的创收大科。在大骨科，又以关节、脊柱等亚专科为支柱，一台手术的总费用最高，平均6、7万，甚至十几万也很常见。
耗材是患者就诊费用的主要部分，同样也占到了医生收入的大头，一台关节置换手术，医生的人工费约2000-5000元不等，而耗材费用占到了总费用的80%以上。
在一所上海的普通三甲医院，一般来说，2000多元的人工费中，主刀医生按照5%-20%提成，也就是说，一台手术，医生的绩效报酬最少只有百元，按照每月50台左右的关节置换手术量计算，医生获得的酬劳最少只有6000元左右，这远不能反映手术中医生的工作强度和劳动价值。
耗材回扣作为灰色收入，集采前能占骨科医生收入的一半，填补了医院薪酬分配的不足。
现在，还没有人能算出，国采降幅达到82%，对于医生而言意味着什么？但是按照集采先行地区的经验，“医生收入集采之后差不多腰斩了，少了40%-50%。”
可以肯定的是，短期内，医生薪酬制度的改革难以弥补这一差距。在浙江地区，八点健闻了解到，集中招标后耗材费用减少了一半，阳光收入涨了一倍，医生收入仍然下降了至少1/3。
这样的薪酬降幅意味着什么？长远看，骨科内的金字塔结构将逐渐被颠覆。
集采前，根据耗材使用量的大小，大骨科内部的收入分配极不均衡。高值耗材使用大户关节、脊柱专科长期雄踞于骨科金字塔顶端，在“大骨科”多个亚专科里，往往是需要找人、托关系进去的热门科室；医生收入有时甚至是冷门科室“手足外科”医生收入的两到三倍。
集采后，决定医生收入的将不再是手术所用的耗材价格，而是诊疗能力和技术水平。可以预见的是，关节、脊柱在年轻医学生们的心目中，地位也会下降。而经常进行复杂精细的半月板修复、关节镜等微创手术的运动医学等亚专科发展前景将更加光明：这些亚专科手术的精细度更高，难度大，物价部门定级高，医生的手术费往往是普通的关节、创伤手术的数倍。
而集采配合DRGs支付改革、多点执业等一些列有连续性的政策，在更深远的层面，可能将逐渐扭转目前骨科“重耗材、轻技术”“重手术、轻康复”的诊疗方式。
除了科室内部的结构性调整。医生收入大幅下滑，在外部寻找其他途径弥补收入损失，也是必然的结果，这或许会给民营机构带来发展契机。
其实，中国公立医院的骨科医生的医患比并不乐观。一位骨科医生曾去过美国，德国和以色列，他观察到，“骨科40张床的话有30名骨科医生，我们科70个床，只有11个医生，能干活的主要是4个。”
不过，接受八点健闻采访时，几位公立系统内的骨科医生都没有表示离开的意图。毕竟，跳出体制，打破游戏规则，不是一件容易的事情。
但是通过阳光的“多点执业”或者灰色的“飞刀手术”，集采后，公立医院医生可能进一步分流到民营医院。
“因为手术费的问题，我看好民营医院发展。比方说，公立医院手术费4000元，经过再分配，到主刀手中的，可能就几百块。民营医院则可以把手术费全给主刀医生。”一位业人士对八点健闻分析，沿海发达城市，医生在民营医院出门诊，这种模式已经很成熟了，这样看病的患者也不少。
“骨科集采，从国家医保的层面，利大于弊；从医生的层面，短时间内利益受损；从患者的层面，如何让患者的利益最大化，都考验着政策制定者。”一位业内人士对八点健闻分析。
朱雪琦、于焕焕丨撰稿
徐卓君｜责编
陈鑫、陈广晶对此文亦有贡献
本文首发于微信公众号“八点健闻”（ID：HealthInsight）
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