90岁的老人能做心脏手术吗(给91岁老人做心脏手术)(1)

答案:≈1小时。而且,术后不长时间,病人就自个儿下床溜达。

作者丨燕小六

来源丨医学界心血管频道

事情经过

李大爷心口疼痛、喘不上气、走不动道,已有多年。

家人最初以为,这就是老的。“91的人哪儿还能像19岁那样上蹿下跳。”

但,症状日渐加重,生活受限。

最终,李大爷在当地医院诊断为主动脉瓣狭窄。如果不换瓣,命不久矣。

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图1:李大爷主动脉重度狭窄,血液大量瘀滞

得知病情后,李大爷和家属想着:“试一试”,或许能治好。

“你的病,只有一种方法能行。我们这儿没法做。给你转诊到上级医院。”当地医师通过华西心内科“心联盟”,将老人转到四川大学华西医院。

华西心内科确诊:李大爷患有主动脉瓣重度狭窄,伴慢性阻塞性肺病。充分安排后,心内科瓣膜团队为其完成经导管主动脉瓣植入术(TAVI)

手术采用局部麻醉的方式。李大爷在完全清醒的状态下,和大夫聊着天,渡过手术,全程约1小时。术后,TA感觉症状明显改善。休息两三个小时后,在床上活动,很快就下床了。活动。

术后几日,李大爷顺利转回当地医院,进行后期康复、随访。

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主动脉瓣狭窄:心脏大门“坏了”

人的心脏有两堵墙和4扇门。位于左心室与主动脉之间的主动脉瓣,是4扇门中最重要的门。

在一刻不停的血液循环中,薄薄的主动脉瓣开闭自如:心室收缩,血流向上猛冲→推开主动脉瓣推开→血液进入主动脉,进而流向全身,维持身体所需→主动脉瓣关闭,阻止血液入左心室,并提供冠状动脉血供。

有的门在出厂之际,自带“设计缺陷”。这属于“先天性瓣膜病”。

有的门因为使用久了,会出现磨损。主动脉瓣的表层磨损瓣叶增生、炎症,导致瓣膜钙化、粘连。门就好像生锈一样,越开越窄,心室里的血很难挤出去,这就是后天性退行性或炎性瓣膜病。

无论是先天性问题,还是后天“损耗”,随着病程增加,患者会从早期没有症状,一步步走向心衰、死亡。

过去,主动脉瓣膜重度狭窄的患者只能通过外科开胸手术,换掉几乎丧失功能的主动脉瓣,以维持生命。但传统手术需全身麻醉,在心脏停跳、体外循环下,打开胸腔,进入心脏,完成植入。大批患者因为年龄大、伴有其他疾病等原因,无法承受这类创伤巨大的手术。

“微创、介入性手术的出现,让这类患者有了改善症状、活下去的机会。”华西医院心内科副主任医师冯沅说。

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图2:华西医院心内科瓣膜团队合影

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李大爷的风险

TAVI是通过股动脉,送入介入导管,然后用一个金属支架与生物瓣膜复合在一起的装置,替换已经钙化、狭窄的主动脉瓣。“也就是给心脏换个门扇,从而恢复瓣膜功能。”冯沅说。

在术前评估中,冯沅和心内科陈茂主任等人都一致认为,即使给李大爷做TAVI,风险仍然很高。

第一,患者超高龄

2012年4月,华西医院心内科完成西部地区首例TAVI。截至目前,开展相关手术240 例。“平均年龄74岁,80岁以上的高龄患者占31.6%。像李大爷这样91岁的,刷新了纪录。”冯沅介绍,年龄越大,合并症越多,且越复杂。

李大爷有多年慢性阻塞性肺病史,肺功能差,有弥漫性病变(图3)。这会增加手术麻醉难度和风险。

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图3:肺部弥漫性病变

第二,心脏解剖结构异常

欧美大部分经皮主动脉瓣仍是原本的三叶瓣结构。但中国患者有个“特点”:主动脉瓣因为先天畸形或后天钙化,会出现两叶融合,被称为二叶瓣狭窄。华西医院这类患者超过50%。

李大爷的检查结果也显示:先天性二叶瓣畸形(图4)合并主动脉瓣重度狭窄。

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图4:先天性二叶瓣畸形

“解剖结构异常,尤其是二叶畸形,意味着植入人工瓣膜的角度、放置位置,如何调整角度、确保瓣膜顺畅打开,都异于常规操作。此外,中国患者钙化程度更明显,因此TAVI操作策略和操作细节与国外很不一样。”冯沅介绍。

第三,外周动脉分叉异常

每个人的外周动脉分叉都有“个体化”特征。李大爷的右侧髂动脉分叉高(图5),在腹腔“辖区”内。一旦术中止血不理想,很可能出现大出血,且较难控制。

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图5:右侧髂动脉分叉高

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“手术,完全没有意外”

手术团队和李大爷、家属充分沟通,李大爷求生愿望强烈,家人都全力支持。

于是,心内科瓣膜团队开始做术前准备:

1. 评估心脏大小、肥厚,循环系统、肺功能、肾功能,以及血管条件等;

2. 准备杂交手术室:内有价值数百万的数字化血管造影机(DSA)、麻醉机、体外循环机、实时心脏超声系统、除颤器等,可以同时进行外科手术、介入治疗和影像检查;

3. 多部门沟通:心脏外科及麻醉体外循环团队后备,一旦出现严重并发症,立即展开抢救;麻醉医生评估患者心肺功能,拟定局部麻醉计划,力图将麻醉风险降到最低;

4. 制定手术预案:每个细节,包括选何种的钢丝、多大的球囊,患者体位,穿刺入口,都要一一讨论;确认双侧穿刺部位,并前期保护,以防一侧穿刺失败后,有另一侧血管可随时启用;

“手术非常顺利,1个小时完成,完全没有意外。”冯沅称。

手术一结束,李大爷就和团队聊开了,直说“感觉好多了”,还再三感谢每一位医护人员。术后很快下床活动,完全看不出刚做过复杂、高风险、高难度心脏手术。

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图6:瓣膜植入后效果

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主动脉瓣膜狭窄,能早发现吗?

截至目前,华西医院心内科瓣膜团队已成功完成246例TAVI治疗,尤其是在二叶畸形合并主动脉瓣狭窄治疗方面,经验丰富。

但冯沅还有一些遗憾。“很多人没当回事,从轻度熬到重度,从没有症状熬到胸痛。有数据显示,一旦出现症状,死亡率陡增,很多人在1年内离世。”

那么,主动脉瓣膜狭窄有没有办法早期判断?

陈茂回答:有,体检!

他指出,健康人的心脏跳动时,听诊器传出的声音应该很“干净”。但有主动脉瓣膜狭窄者,其心脏跳动会伴有一些特征性的杂音。

如,主动脉瓣区收缩期杂音。会在主动脉瓣区听到响亮、粗糙、音调较高、时限长的吹风样喷射性收缩期杂音。这是由于收缩期血流通过狭窄瓣膜,在升主动脉内血液产生涡流导致的。杂音会在S1后出现,于收缩中、晚期达高峰,并在S2后消失。随着狭窄程度加剧,杂音愈加响亮,持续时间拉长。但当严重主动脉瓣狭窄伴心功能不全或心动过速时,杂音会变短而柔和。

冯沅指出,若发现有杂音,可以先做一个心脏彩超,基本能判断是否有主动脉瓣狭窄。在此基础上,若要确认二叶畸形,需做CT 超声;若要了解血管情况,可做CT辨明。

陈茂强调,一旦出现以下3个“莫名其妙”,主动脉瓣膜狭窄的死亡率极高。包括:1.莫名其妙的累,一动就累。2.莫名其妙地突然晕倒。3.莫名其妙的胸痛,一动就痛

据悉,我国老年人群主动脉瓣狭窄的患病率很高。保守估计,需要手术治疗的主动脉瓣狭窄患者至少有400万。

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图7:2015年10月26日,华西医院心脏内科TAVI团队陈茂、冯沅教授受邀在阿根廷科连特斯(Instituto De Cardiologia)医院成功完成全球首例新一代“预装载干膜”-Venibri瓣膜的植入。

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