上个月我和网友交流肝病的防治时，遇到了一位42岁的男性小三阳患者，7年前因为肝功能异常，出现谷丙转氨酶升高（86U/L）开始抗病毒治疗，当时查乙肝2对半是小三阳，病毒量是10的4次方，肝脏B超提示肝脏回声稍不均匀，未见脾大。
当地医生建议他用恩替卡韦抗病毒治疗，随后一直抗病毒至今，每半年或一年查肝功能、乙肝病毒DNA和肝脏B超，抗病毒2年后才小于1000IU/ml，后面复查乙肝病毒定量都是小于检测参考值1000，肝功能一直正常，近几年由于管理疏忽，很少做肝脏B超。上个月复查肝脏B超提示肝硬化结节的回声变化，后用磁共振确认为早期肝硬化伴结节改变。他不清楚为什么会出现肝病进展，于是找我咨询了。当时建议他完善高敏试剂查乙肝病毒有无小于20 IU/ml，再做肝弹看下肝脏炎症和纤维化的程度。1周后结果出来，HBV DNA 368IU/ml，肝弹12.8（脂肪衰减系数238）。
他已经治疗乙肝多年，出现了肝硬化结节，如何调整方案治疗，才能延缓病情进一步变化呢？
第一，做好定期复查，及时评估肝脏基础
不管是治疗前的随访还是治疗后的复查，每一次的检查评估，都是对当前肝病阶段的综合判断，病情有无变化，看病毒水平的升降、肝功能稳定与否、有无持续的肝内炎症还是纤维化进展、有无并发症的出现以及治疗应答效果怎么样，根据复查的结果综合分析，再看下一步的治疗是否需要调整。
这位网友没有做好自身管理，没有做到规范随访和复查。一般乙肝病毒在没有转阴前，建议每3个月复查1次，肝脏B超、肝功能和乙肝病毒DNA都会必查的项目，乙肝2对半和甲胎蛋白也要根据治疗要求及时随访。如果出现病情疑似变化，也要相应增加其他的检查项目。
怎么理解呢？如果肝硬化、肝癌家族史，或者已经出现肝硬化结节的患者，随访甲胎蛋白的频率肯定更高，必要时也要联合甲胎蛋白异质体（AFP-L3）、异常凝血酶原的检查，提高肝癌筛查的早期发现率，肝脏B超随访肝硬化结节出现变化，及时行血管造影或磁共振增强扫描，甚至做肝穿刺明确结节性质。
另外，抗乙肝病毒治疗需要监测病毒量的变化，如果是普通试剂查乙肝病毒DNA，等病毒转阴后，一般要在下次复查时用高敏试剂确认病毒有无小于20（或10），如果检测不到病毒信号最好。治疗乙肝最重要的是长期维持病毒阴性。持续的乙肝病毒阴性，是控制肝病进展的关键。
这位网友尽管长期抗病毒治疗，但是最近一次的复查结果提示病毒没有真正转阴。病毒没有转阴，就容易再次出现肝炎活动，持续的肝炎活动，不一定会表现明显的转氨酶升高，但是会持续产生肝脏炎症，导致炎症吸收中形成了纤维化，甚至出现了纤维化的进展。
第二，及时优化、调整治疗
治疗乙肝出现了肝硬化伴结节，考虑抗病毒效果欠佳，及时调整药物方案很重要。这位网友单用恩替卡韦7年，病毒没有转阴，可以考虑联合替诺福韦抗病毒治疗，或者联合干扰素抗病毒治疗，目的就是尽快让病毒转阴，考虑肝硬化阶段就算病情转阴了，还需要长期治疗，联合替诺福韦或许更好些，待病毒转阴后，依然要重视纤维化的进展 。
为什么呢？去除病因后（或者维持病毒阴性），肝纤维化仍有可能继续发展。因为肝星状细胞活化后，即使没有炎症和细胞因子的作用，通过自分泌和旁分泌途径，星状细胞仍能持续表达细胞外基质，使纤维化得以延续，所以积极抗纤维化治疗也很重要。
目前这位网友出现肝硬化再生结节，需要积极抗纤维化治疗。如何治疗纤维化，最关键让病毒尽快转阴，确保维护肝功能的持续稳定，减少肝脏炎症的产生，同时长期抗纤维化治疗也是必要的，选择合适的抗纤药物进行长期抗纤治疗，也能改善肝脏基础，降低肝癌的风险。
第三，重视肝硬化结节的随访
乙肝进展到肝硬化，容易出现肝硬化的再生结节，但是临床上也有很多其他类型的肝脏结节，如肝血管瘤、肝囊肿、不均匀（局限性）脂肪肝、肝腺瘤、肝包虫病等。其中，肝硬化再生结节和小肝癌的鉴别一直都是需要重视的。肝硬化出现了再生结节，并不意味一定会发展到肝癌。但是部分再生结节，可以演变为小肝癌。
RN：肝硬化再生结节；DN：不典型结节；HCC：原发性肝细胞癌
什么叫肝硬化再生结节（RN）？它是在肝硬化基础上局灶性增生而形成的肝实质小岛,大部分结节直径在0 .3 ～ 1 .0 cm。不典型增生结节（DN）是指一簇非典型性的肝细胞，直径常>1 .0 cm。小肝癌是不典型增生结节进展出现一定量的HCC细胞，但整个病灶直径小于3cm。
尽管出现了乙肝后肝硬化伴有再生结节，但是如果能尽快实现病毒持续阴性，积极抗纤维化治疗，重视结节的随访，做好规律随访和复查，及时优化调整治疗，也能很好的控制病情，维持较好的生活质量。
,
