一、分泌性中耳炎
分泌性中耳炎(SOM)是中耳的常见疾病，尤其在儿童中发病率很高。
按照病程可分为急性和慢性，慢性中耳炎多因急性期未得到及时治疗或反复发作、迁延转化而来。若治疗不当，最终可造成中耳粘连、听力下降，在儿童还可影响语言发育。急性分泌性中耳炎患者发病前大多有上呼吸道感染的病史，慢性者起病多较隐匿，常说不清具体的发病时间。
主诉
听力下降、耳内闷胀或堵塞感、耳鸣等。婴幼儿常表现为言语发育延迟，较大儿童则常表现为看电视时音量过大等。
诊断
1.临床表现
(1)听力减退：可于上呼吸道感染后突然出现，也可在不知不觉中发生。有渗出液时听力减退感觉可因体位改变而发生变化，患者直立时听力可下降明显，平卧时可暂时改善。慢性分泌性中耳炎的中耳渗出液因较黏稠，听力常不因头位变动而改变。如单耳患病，另一耳听力正常时，可长期不被察觉。小儿常因对声音反应迟钝，注意力不集中而被家长和老师发觉。
(2)耳内闷胀或闭塞感：似有棉球堵塞于外耳道内，按压耳屏后可暂时减轻。摇头时耳内可有水流动感。一般无耳痛，少数患者可有轻微耳痛。
2.辅助检查
(1)耳镜检查：早期常见松弛部或全鼓膜内陷，表现为鼓膜松弛部凹入鼓隐窝；因鼓膜紧张部内陷而使光锥变形或消失；锤骨柄向后、向上陷入而显得变短；锤骨短突则明显外突。鼓室积液后鼓膜失去正常光泽，呈淡黄、橙红或琥珀色，慢性者颜色多灰暗、混浊；若液体为浆液性，且未充满鼓室，可透过鼓膜见到液平面呈一发丝状弧线，其凹面向下，头位变动时此弧线保持与地面平行的位置关系不变，透过鼓膜有时尚可见到液体中的气泡，咽鼓管吹张后气泡可增多。在鼓膜增厚、积液黏稠或鼓室完全充满液体时，则不易或不能看到液平面。鼓室积液较多时，鼓膜也可外凸。慢性病变时鼓膜常增厚、色白，紧贴在鼓室内壁，发展而成粘连性中耳炎。
(2)鼻及鼻咽部检查：有时可见鼻息肉、增殖体炎等病变，鼻咽部黏膜或咽鼓管圆枕充血、肿胀。
(3)听力检查：通常为传导性耳聋。听力下降程度随病期不同而异，早期中耳负压造成听骨链活动障碍，传音构造的劲度增加，气导曲线以低频损失为主。当鼓室积液时，中耳传音机构的质量增加，可出现高频听力损失。
当液体变黏稠时可影响中耳的两窗功能，使听力损害进一步加剧。病变经久不愈，可形成锤骨与鼓岬间的严重粘连，窗膜阻抗增加，导致骨导听力下降，出现感音神经性耳聋。因中耳积液量常有变化，故听阈可有波动。中耳积液排出后听力即恢复正常；骨导听力不恢复者，提示内耳功能已受影响。
(4)声导抗测定：能显示中耳压力的变化，鼓室压曲线对诊断很有帮助，常呈平坦型或高负压型。
治疗要点
1.病因治疗积极治疗鼻腔和鼻咽部疾患，如鼻窦炎、鼻息肉、腺样体肥大等影响咽鼓管功能时应及时行适当的治疗。
2.药物治疗
(1)糖皮质激素：泼尼松1mg/kg，每日早晨顿服，疗程7日。
(2)抗生素：口服或静脉应用青霉素类、头孢菌素类或大环内酯类抗生素。
(3)抗组胺药物：对于合并变应性鼻炎的分泌性中耳炎患者，考虑口服或鼻腔局部应用抗组胺药物，如西替利嗪口服或氮斯汀鼻喷剂喷鼻。
(4)减充血剂：羟甲唑啉或1%麻黄碱喷鼻腔，一般连续应用不超过10日，儿童患者浓度减半应用。
(5)其他药物：各种黏液稀释和促排剂，如仙璐贝滴剂、氨溴索片剂口服。
3.手术治疗(1)鼓膜穿刺术：无菌操作下于鼓膜前下方或后下方进行穿刺抽液，之后鼓室内可以注入地塞米松。
(2)鼓膜切开术和鼓室置管术：鼓室内积液黏稠难以吸出时，可于鼓膜前下或后下象限弧形或放射状切开，清除中耳积液后置入鼓室通气管。通气管一般放置6~8周，必要时可长达1~2年。
4.其他治疗(1)咽鼓管吹胀：捏鼻鼓气、波氏球或导管吹张等多种方法行咽鼓管吹张，恢复中耳与外界的压力平衡。
(2)物理疗法：采用红外线或超短波热透理疗，可改善中耳黏膜血液循环、促进黏膜水肿的消退。
二、急性化脓性中耳炎
急性化脓性中耳炎又称为细菌性中耳炎，多发生在新生儿到7岁儿童。
是中耳黏膜的化脓性炎症，发病快速，病变常同时累及黏膜下层和骨膜，伴有一个或几个局部体征或全身体征，如耳痛、耳漏、发热、烦躁、厌食、呕吐或腹泻。局部检查常见鼓膜充血、增厚，在鼓气耳镜下肿胀的鼓膜活动受限或不活动。急性发作的发热与耳痛以及脓性耳漏常为急性中耳炎的证据。急性发作后，患者可能进入亚急性期或慢性期，即使没有急性感染存在，如鼓膜已穿孔者，仍可见到中耳潮湿和少量分泌物，部分鼓膜无穿孔者，仍可反复发作中耳渗出，演变成慢性分泌性中耳炎。
本病多发于冬春季节。有血液病、营养不良、维生素缺乏、上呼吸道感染、变态反应性疾病、糖尿病，以及心、肺、肾等系统疾病者容易发病。
主诉
常在上呼吸道感染，不适当擤鼻、婴幼儿哺乳方法不当造成乳汁经咽鼓管反流入中耳等情况下出现耳部疼痛、耳道流脓、听力下降、发热、畏寒等。
婴幼儿则表现为搔耳、摇头、哭闹不安等。
诊断
1.临床表现
(1)耳痛：为早期症状，多突然发作，逐渐加重，剧烈疼痛时常可放射至乳突、颌面甚至一侧头部。有些患者在耳痛前可有耳内阻塞胀满感。咳嗽、吞咽及喷嚏等可使耳痛加剧。鼓膜穿孔流脓后，耳痛常得以缓解。
(2)发热：常因人而异，有时无发热或只有轻度发热，也可出现高热，以儿童及体弱者多见，常随鼓膜穿孔流脓后而缓解。
(3)耳聋及耳鸣：早期仅轻度听力下降，鼓室内分泌物蓄积、鼓膜肿胀，听力下降加重。耳鸣多为低音调，常因剧烈耳痛而被忽略。
(4)耳漏：鼓膜穿孔或行鼓膜切开后，可有脓性、脓血性或黏液脓性分泌物流出。
2.辅助检查
(1)耳镜检查：早期在鼓膜穿孔前，可见鼓膜松弛部乃至整个鼓膜明显充血、肿胀。随着病变的发展，鼓室可积脓而使鼓膜向外膨隆，鼓膜标志消失。鼓膜穿孔后，外耳道、鼓膜及鼓室可见脓性、脓血性或黏脓性分泌物蓄积。在鼓膜穿孔后的很短一段时间内，还可见鼓室内压力较高的分泌物经小穿孔搏动溢出，脓液在灯光下如闪烁的灯塔，故又有灯塔征之称。脓液清除后，可见鼓膜中央性穿孔、鼓室黏膜充血肿胀。
(2)细菌学检查：鼓膜穿孔后可取脓液进行细菌学培养和药敏试验，可明确致病菌和选择合理的抗菌药物。
(3)X线和CT检查：急性化脓性中耳炎发病后乳突多可受累，X线乳突平片和CT可见气房模糊，呈云雾状，无骨质破坏。
治疗要点1.全身治疗抗感染治疗，尽早足量全身应用抗生素控制感染，务求治疗彻底，防止出现并发症或迁延不愈，转为慢性。未穿孔者多首选青霉素类，如阿莫西林或阿莫西林克拉维酸。也可选用第二代头孢菌素，如头孢呋辛酯等。已有穿孔者，应尽早行脓液细菌培养和药敏试验，根据结果选用敏感抗生素。
2.局部治疗(1)耳用滴剂：穿孔前可用2%苯酚甘油滴耳，以达到抗感染止痛的作用。已有穿孔者则应用3%过氧化氢或硼酸水彻底清洗外耳道的脓液，然后拭干，耳内滴入无耳毒性的抗生素滴耳液，如0.3%氧氟沙星滴耳液等。
(2)鼓膜切开术：对于经抗感染治疗效果不佳，鼓膜膨出显着者；鼓膜虽已穿孔，但穿孔过小引流不畅者均需及时实施鼓膜切开以通畅引流、促进炎症消退，预防并发症的发生。
3.其他治疗积极进行病因治疗，如控制上呼吸道感染等。应用1%麻黄碱滴鼻液等减充血剂喷鼻(6岁以下小儿麻黄碱浓度为0.5%)，以减轻鼻黏膜肿胀，恢复咽鼓管的功能。
三、慢性化脓性中耳炎
慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜、骨膜甚至骨质的持续性或复发性化脓感染的疾病，可累及乳突或咽鼓管，部分患者尚可发展成胆脂瘤。本病的发病率较高，尤以儿童更多见。一般认为急性化脓性中耳炎经6~8周尚未痊愈者，即为慢性。但有时急性症状可不明显，起病隐匿。
主诉
患者常诉耳道长期流脓、听力下降、耳鸣等。
诊断
1.临床表现
(1)持续性或间断性耳流脓，脓液性质为黏液性、黏脓性或黏液脓血性，有时有臭味。多在上呼吸道感染或耳内误进水后发作或加重。
(2)听力减退，程度可有不同。
2.辅助检查
(1)耳镜检查：一般鼓膜呈紧张部中央穿孔，少数可呈边缘性穿孔，甚至鼓膜缺损。炎症静止时，鼓室黏膜无充血，鼓室宽畅。炎症活动时，鼓室黏膜慢性充血、肿胀，表面可见扩张血管。长期炎症常致黏膜肥厚或水肿，外观苍白而无光泽，鼓室相对变浅。鼓膜大穿孔者，应观察锤骨柄和砧镫关节暴露情况，若锤骨柄与鼓岬黏膜粘连或穿孔边缘的鼓膜与砧镫关节粘连，常易导致鳞状上皮长入鼓室。还应注意咽鼓管鼓口有无鳞状上皮封闭或息肉等。鼓室分泌物的颜色可能提示致病菌的菌种，分泌物有臭味多提示骨质破坏。
(2)听力学检查：纯音听力测试通常为传导性听力下降。部分患者可有耳蜗功能受损。鼓膜紧张部穿孔者，气、骨导差小于20dB时提示听骨链无明显病变。若气、骨导差较大，可作鼓膜贴补试验，以估计听骨链病变。
贴补后气骨导差愈大者，病变愈严重。贴补后听力无明显变化者，可作堵塞蜗窗试验，以判断两窗功能。堵塞蜗窗后听力仍无明显提高，提示前庭窗固定或蜗窗堵塞，影响了两窗功能。一般骨导听力反映耳蜗感音功能。但估计耳蜗功能时，应考虑骨导听力可受听骨链和两窗病变的影响，因传音结构的物理性质改变不仅影响气导听力，还可使移动式和骨鼓途径的骨导成分减弱，致骨导听阈轻度提高。必要时可行言语测听鉴别传导性和感音性聋，言语识别率下降至60%，则提示耳蜗功能受损。
(3)细菌学检查：中耳腔分泌物细菌培养和药物敏感试验，可以明确致病菌的种类和帮助选择敏感的抗生素。
(4)影像学检查：乳突X线平片对慢性化脓性中耳炎的诊断价值不大，颞骨CT横轴位和冠状位扫描有较大的辅助诊断价值，高分辨率CT可清晰显示外耳道、鼓室、鼓窦入口、乳突、面神经骨管、耳蜗、半规管和听骨等结构。因此可观察颞骨有关手术的解剖结构，如颅中窝的硬脑膜、颈静脉球和乙状窦的位置，以及乳突的气化程度。中耳各骨壁的破坏也可较好显示，如面神经水平段骨管缺损和半规管骨壁破坏大部分都能显示，但面神经骨管裂隙状缺损则不易发现。锤骨、砧骨的破坏也能很好显示，但镫骨的病变则难以识别。
治疗要点1.病因治疗积极治疗上呼吸道病灶性疾病，如慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎。
2.局部治疗除了炎症急性发作外，通常情况下无需全身应用抗生素。
(1)单纯鼓膜穿孔者，鼓室黏膜充血、水肿，有黏脓或脓性分泌物时，可应用氧氟沙星滴耳剂等局部治疗。黏膜炎症基本消退，中耳潮湿者，可用3%硼酸乙醇、3%硼酸甘油滴耳。鼓膜大穿孔且分泌物较少者，可局部喷用粉剂，如硼酸粉、水杨酸粉等，有助于干耳。
(2)鼓室存在肉芽、息肉、骨坏死等不可逆病变者，小的肉芽可用10%~20%硝酸银烧灼，较大肉芽和息肉可用刮匙刮除或用圈套器套除。经保守治疗无效、中耳乳突引流不畅或疑有并发症者，应及时行中耳乳突手术。
3.手术治疗除少数慢性化脓性中耳炎患者经上述保守治疗后鼓膜穿孔可自行愈合外，绝大部分患者需要进行手术治疗。手术的方式因病变类型而有所不同。
(1)单纯鼓膜穿孔者，炎症得到控制，中耳腔干燥1个月以上后，可行栺型鼓室成形术，以减少感染复发和提高听力。
(2)合并不可逆病变者，依据病变的具体情况和范围，行不同类型的中耳乳突手术，包括完壁式和低壁式鼓室成形术，以期彻底清除病灶的同时保存和增进患者的听力水平。
