如何治疗尿路感染？
检验科医生一般会对患者的尿液进行培养
鉴定是哪种细菌引起尿路感染并进行相应的抗菌治疗
但有这么一类患者的尿液检测出大量细菌
但经过我院多学科联合诊疗后
决定不对患者使用抗生素治疗
到底是什么情况？
一起来看看吧
患者病情回顾
83岁的王爷爷（患者化名）因反复腰痛十天，加重伴头晕3天，收入广州中医药大学第三附属医院内科。王爷爷2年前患前列腺增生并尿潴留：无明显诱因出现尿频尿急，夜尿3-5次，偶有排尿不畅、尿后滴沥等症状。一月前于外院性全腹CT检查，提示右肾小结石、前列腺增生并钙化。王爷爷曾有腹主动脉瘤并附壁血栓形成、高血压、陈旧性脑梗塞、心脏起搏器植入术后等病史。
症状及辅助检查：患者神志清醒、但精神疲倦，痛苦面容，腰痛、伴活动受限、头晕。体格检查：肾区无叩击痛，双肾区无叩击痛；双侧输尿管无压痛、耻骨上膀胱区轻压痛。辅助检查显示右肺中叶、下叶存在慢性炎症；膀胱残余尿532ml。
诊断结果：前列腺增生并尿潴留
诊疗计划：完善实验室各项检查，抗炎抗凝治疗、口服利尿中药。
多日治疗后，经实验室检查发现，王爷爷检查结果提示：炎症二项中超敏C-反应蛋白（hs-CRP）52.1mg/L；血常规中性粒细胞比率82.4%。采集尿液（如图1）进行尿液常规检查，发现尿液白细胞（中性粒细胞酯酶）3 、红细胞3 、亚硝酸盐 和大量细菌（如图2）；中段尿培养出泛耐药的大肠埃希菌（结果如图3）。
▲图1 ：尿液混浊、带淡红色
▲图2：图1中尿液标本尿常规检查结果
▲图3 ：图1中段尿标本细节培养结果
检验报告分析
尿常规检查中干化学法白细胞酯酶阳性、亚硝酸盐阳性及尿沉渣中发现白细胞和细菌都提示泌尿道感染的可能；中段尿细菌培养 菌落计数还培养出超过105个/CFU的菌落数量的大肠埃希菌，达到诊断泌尿道革兰阴性杆菌感染的菌落数量。此外炎症指标hs-CRP与中性粒细胞比率都升高。
单从实验室检验结果来看是提示患者存在泌尿感染的可能。由此，王爷爷转到泌尿外科。
医药联合多学科会诊
鉴于上述尿常规、相关炎症因子的检查结果及中段尿细菌培养出的耐碳青霉烯类抗生素对大肠埃希菌，临床医生联系药学部和医学检验科微生物实验室（下文简称医学检验科）工作人员进行会诊。
医学检验科何医生分别从王爷爷的症状体征、患者泌尿道及排尿情况和标本的采集方式了解情况，发现王爷爷在超过一个月的时间都插了尿管且未更换过尿管，而且王爷爷插尿管后没有尿痛、尿急和发烧、耻骨上或肾区不适、脊肋角压痛等导管相关性泌尿道急性感染症状。此外王爷爷尿液的采集是尿管消毒后采集的中段尿，但并没有更换尿管。
结合王爷爷没有急性感染症状且尿液标本的采集方式并无差错等情况，实验室工作人员向临床医生提出了自己的建议：
1.鉴于王爷爷并没有急性泌尿道感染的症状，建议先对患者导尿管拔除、消毒后换新的导尿管后再采集尿液标本进行尿液常规和细菌培养的检查，对比白细胞及细菌数量的变化排除定植菌的干扰。
2.从实验室培养的细菌药敏MIC值分析，如果培养出的耐碳青霉烯类抗生素对大肠埃希菌为真正的致病菌，则可尝试使用美罗培南，同时大量饮水加快尿液排出、小苏打碱化尿液辅助治疗。
根据王爷爷尿液常规中炎症指标的升高、细菌数量增多及尿液培养出细菌的耐药情况，药学部提出了建议：在确认耐碳青霉烯类抗生素对大肠埃希菌为致病菌的前提下，可以尝试使用美罗培南、替加环素或者头孢他啶阿维巴坦进行治疗。
▲图4：更新导尿管后重新采集的尿液标本
结合以上团队的建议，泌尿外科医生对第二天更换了导尿管后重新采集尿液标本进行检验，发现王爷爷的尿液变得澄清（如图4），尿常规检验的结果中亚硝酸盐变成阴性、白细胞由强阳性（3 ）变成了弱阳性（±），尿液中的细菌数量也从8937.20/ul变成了400.40/ul（如图5）。几天后再次采集尿液进行监测发现尿液中白细胞已经转阴（如图6）。
▲图5 ：重留尿液后尿常规结果
▲图6 ：更换新导尿管几天后对尿液的监测结果
专家指出，泌尿系统的感染在临床上比较常见，会有尿频、尿痛、尿不尽甚至发烧的症状，对患者而言是一种煎熬。准确的诊断、对症且精准的抗感染对有效控制感染情况及多重耐药细菌的防控至关重要。
对于长期插尿管的患者，国内外的相关指南和专家共识都不建议在患者无泌尿道感染症状的情况下根据尿液细节培养结果进行抗菌治疗，也不必对插尿管患者进行感染预防性使用抗生素。因为插尿管患者的导尿管及尿袋中通常会培养出大量定植菌，根据导尿管或尿袋中的尿液检查结果，使用抗生素不仅对患者无益，反而会导致细菌耐药性增加、艰难梭状芽胞杆菌感染和不良药物反应的出现等问题。
差之毫厘，谬以千里。医药联合MDT（多学科会诊），可以从实验室角度分析检验结果对临床和患者的意义和价值，同时从药学角度准确把握抗生素使用，充分发挥临床、医学检验和药学等多学科多专业联合在感染性疾病诊治过程中的准确诊断和精准治疗的作用，为患者提供更优质全面的诊疗服务，同时也有利于多重耐药菌的增多和传播的控制。
检验知识知多D
病原学检验是诊断临床感染性疾病的金标准，但病原学检验严重依赖于标本的规范采集和送检。标本采集和送检的不规范会对病原学检验产生很大的影响，甚至导致检验结果的错误，从而干扰临床对疾病的诊治。对于泌尿道感染采集的中段尿标本，以下情况都会对病原学检验产生很大的干扰：
1.标本采集时间超过2小时而未４℃冷藏或添加防腐剂。
2.标本４℃冷藏或添加防腐剂但已超过24小时。
3.连续收集24小时的尿液标本。
4.导尿管尖端培养。
5.标本取自导尿患者尿袋。
6.标本送检时容器有渗漏。
而对于插导尿管患者细菌培养尿液标本的采集，《尿路感染临床微生物实验室诊断(WS/T 489-2016)》建议采用无菌技术用注射器经导尿管抽取尿液：先消毒导尿管采样口，按无菌操作方法用注射器穿刺导尿管吸取尿液；如果需要，将导管夹闭在管中采集尿标本，但夹闭时间不能超过半小时。尿液标本不能通过收集袋引流管口流出的方式采集。
科室介绍
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供稿：何志亮 | 初审：赵可伟
文字编辑：叶美琪 | 校对编辑：李龙浩
审核：王剑 | 审定发布：范琳燕
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