小心错过黄金救治时间！
这天，我无意间看到了一种叫Shark Fin的心电图，Shark Fin什么意思？
去查了下字典，原来是鲨鱼鳍，去网上看了一下，大概长成这个样子（图1）。
图1：网上找到关于Shark Fin鲨鱼鳍的图片
看似平平无奇，还有点很高级的感觉，和心电图能扯上什么关系？
70岁的老年男性，因持续性胸痛不缓解而就诊，问诊过程中发生了心跳呼吸骤停（求问诊医生心理阴影的面积！！！）。
查心电图提示室颤，医生立即对患者实施心肺复苏（CPR） 电除颤，循环3次后恢复窦律，但患者仍诉胸痛，记录到宽QRS波的心电图如下（图2）。
图2：患者复苏后记录到的心电图，红框内可见宽大的QRS波，蓝色箭头指示的QRS波存在切迹
经验丰富的急诊科医生立刻联系导管室，紧急冠脉造影结果提示：前降支开口完全闭塞。
医生随即为患者植入支架，胸痛得以缓解。
为什么急诊医生，会立即把患者送去导管室呢？持续的胸痛，让我们想到了急性心梗，后面的冠脉造影也证实了诊断。但全面看了下当时的心电图——既没有ST段的抬高，也没有新发的左束支传导阻滞，急诊科医生怎么就那么坚定地将患者送到了导管室呢？
是仅仅靠着持续胸痛的症状，宁可错误，不可错过的赌博吗？
我不希望是，因为经验和指示总是有用的，运气却不能一直存在，所以还是回去再钻研一下这份心电图。
正常情况下，心电图上有三个主要的波群，P波、QRS波、T波，当然还可能存在U波，我们这里只捡大、明显而且普遍的来说。
当急性心梗发生时，会对上述的波形产生一系列的影响，主要体现在QRS-T上，具体为QRS波起始的Q波、ST段抬高，以及T波高尖等（图3）。
图3：心肌梗死时QRS波和ST段及T波的演变过程
而这个患者的心电图，仔细看去，P波看不清，T波找不到，唯一清清楚楚的就是那宽大的QRS波（图2红色方框），形态上和图片中的鲨鱼鳍是不是很像。
鲨鱼很凶残，鲨鱼鳍自然也不可爱，这个宽大的QRS波，似乎也同鲨鱼一样，把附近的ST段和T波都给吃掉了。
不是没有ST段，也不是真的QRS波！在一些导联上，如I、III和aVL导联，我们可以发现QRS波的“中断”，对比来看，是不是和图3箭头所示的ST段抬高心电图有些相似呢？
那个存在切迹的宽大的QRS波，并不是真的QRS波，而是QRS波和ST段及T波都融合到了一起，形成了一个所谓的巨大的R波，这解释了在心电图上，为什么找不到原来的ST段和T波了。
这也解释了患者发生持续性胸痛的原因，这本是最危急的ST段抬高型心梗，只是那明显抬高的ST段被误认成了QRS波而已。
我们再来看ST段抬高波及的导联，I、aVL、V1-V6导联均存在ST段抬高，累及前壁，范围很广，并且aVR导联也出现了ST段抬高，提示为左主干或前降支开口的病变，危险很大，累及的心肌范围很广。
同时我们注意到I导联和II导联QRS波主波方向相反、电轴左偏、左前分支传导阻滞、V1导联R波、类右束支传导阻滞。
如缺血前不存在上述的传导系统以上，是缺血新近诱发的，也从另一个角度说明缺血范围大，且缺血很严重。
下一次看到这种宽大畸形的QRS波，多去想一想，这是不是真的QRS波！
想一想Shark Fin，看看其中有没有藏着的ST段和T波，尤其患者持续性胸痛而有无法解释时，不要错过了抢救心肌的黄金时间！
你有没有遇到过类似的特殊心电图？赶紧来留言！小编在评论区等你哦~
参考文献：
[1]Smith, SW et al. The ECG in Acute MI: An Evidence-based Manual of Reperfusion Therapy. Lippincott Williams & Wilkins. 2002.
[2]Wang, K. et al. Atlas of Electrocardigraphy. Jaypee Brothers Medical Publishers. 2013
[3]Madias JE. The "giant R waves" ECG pattern of hyperacute phase of myocardial infarction: A case report. J Electrocardiol. 1993;26(1):77-82.
[4]Madias JE et al. Transient giant R waves in the early phase of acute myocardial infarction: Association with ventricular fibrillation. Clin Cariol. 1981.
,
