导读
即使有了先进的辅助检查技术，想要诊断感染性心内膜炎仍然存在一定难度，然而对于该疾病最常见的神经系统并发症——脑梗死和脑出血而言，明确感染性心内膜炎的诊断至关重要。本文将介绍两个由感染性心内膜炎引发脑梗死和脑出血的病例，以提高大家对感染性心内膜炎的认识。
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病例回顾
病例1
60岁男性，既往有糖尿病和高血压病史。4个月前，患者由于左侧大脑中动脉缺血性脑卒中而住过院，但当时没有发现原因，颅内、颅外动脉均正常，经胸超声心动图和心律监测也正常。经过充分的调查，患者最可能的卒中病因是未确定来源的近端栓塞，推测来源为心脏。患者的血清C反应蛋白在入院时为95 mg/L（正常值小于10 mg/L），但在入院后几天内便降至33 mg/L，逐渐趋于稳定。
出院后，患者报告称有肌肉疼痛、体重减轻和疲劳感，复查C反应蛋白结果为61 mg/L，红细胞沉降率为79 mm/h（正常值小于20 mm/h），自身免疫相关指标筛查结果为阴性，补体C4水平偏低，超声心动图和PET-CT均未见明显异常。此时疑诊为“风湿性多肌痛”，给予患者泼尼松龙治疗。
在患者为治疗持续肌肉疼痛而接受了两次激素治疗后，患者由于急性发作的言语障碍和肢体无力而再次就诊，主要表现为找词困难和右臂的轻度无力。本次头部CT扫描显示患者颞枕叶左侧大脑后动脉供血区急性梗死（图1A）。
图1A 病例1第二次入院后第6天的头部CT扫描，显示左侧枕部梗死灶（箭头）
由于患者并未在静脉溶栓的时间窗内，因此未给予溶栓治疗。第二天，患者出现发热，体温为38.4℃，查体闻及右肺基底部啰音和心脏响亮的收缩期杂音，并可见手指裂片形出血。复查血清C反应蛋白为64 mg/L，红细胞沉降率40 mm/h，白细胞计数8×10^9 /L。血培养结果为软弱链球菌，这是一种正常口腔链球菌的变异。基于血培养结果，患者开始接受每4小时的高剂量静脉阿莫西林输注治疗。
此时再次急查超声心动图，显示主动脉瓣和二尖瓣瓣膜出现赘生物，并有中度至重度的主动脉和二尖瓣反流，左室功能尚可。患者接受了机械二尖瓣和主动脉瓣置换术，随后接受华法林抗凝治疗，并转院以进行进一步的神经康复治疗。
病例2
37岁男性，教师，由于突发左半身肢体无力和感觉障碍而就诊。患者既往体健，此前3个月曾感到非特异性的身体不适感，有间歇性的发热和盗汗。他将这些症状归因于病毒感染，这种情况在他工作的学校中普遍存在。全科医生留下的记录表明，患者2个月前查血清C反应蛋白结果为96 mg/L，肝功能异常，但并未对这些异常做出解释。
本次入院时，患者的症状发展为左侧偏瘫和感觉丧失，查体可闻及心脏收缩期杂音。入院查C反应蛋白为66 mg/L，白细胞计数正常。头部CT扫描显示右额叶脑出血（图1B），随后的脑血管DSA确认存在4mm的细菌性动脉瘤（图1C），通过血管内胶栓塞成功获治。经胸超声心动图显示二尖瓣后叶11mm的赘生物（图1D）。
图1B 病例2患者的CT扫描可见右侧额叶脑实质内出血（箭头），其内可见动脉瘤囊腔的大致轮廓
图1C DSA显示细菌性动脉瘤（箭头）
图2D 经胸超声心动图显示二尖瓣后叶赘生物（箭头）
本例患者的血培养结果为血链球菌，是在牙菌斑中发现的草绿色链球菌组成员。患者接受了为期6周的静脉内抗生素治疗，随后进行了二尖瓣修复。
讨论
高达55%的感染性心内膜炎患者可出现脑内并发症，并且通常发生在患者确诊为感染性心内膜炎之前，常见的并发症有卒中、脑脓肿、脑膜脑炎。研究显示，感染性心内膜炎住院患者的死亡率为20%，如果患者出现了神经系统受累，这一比例甚至更高。
症状性缺血性脑卒中和脑出血均可发生于感染性心内膜炎患者，在脑出血的患者中，有时出血与已证实的细菌性动脉瘤相关。此外，尚有30%的患者在接受MRI扫描时可检出无症状的脑血管损伤，包括缺血性或出血性损伤。
对于怀疑感染性心内膜炎导致卒中患者，诊治中要牢记以下要点：
➤ 确诊卒中患者的感染性心内膜炎并不容易，但是十分重要。对于由于感染性心内膜炎导致急性缺血性脑卒中的患者，全身溶栓的出血风险很高，最好可以避免。虽然在这一特定人群中尚未得到充分测试，不过对于大血管闭塞的缺血性脑卒中患者，血管内治疗可能是相对理想的选择。
➤ 接诊患者时，卒中前出现的非特异性全身症状，是提醒临床医生患者可能有感染性心内膜炎的关键。
➤ 感染性心内膜炎患者的颅内出血风险很高，因此在急性卒中患者中，应避免使用抗血栓药物。
➤ 当患者出现了细菌性颅内动脉瘤破裂，如果不进行治疗，并且需要紧急手术或血管内治疗时，患者的预后可能不佳。
➤ 对于任何具有感染性心内膜炎的卒中患者，抗生素治疗和瓣膜手术是救命的良方。目前的证据支持对缺血性脑卒中患者进行早期手术（14天之内）。
医脉通编译自：Jiad E, et al. When the heart rules the head: ischaemic stroke and intracerebral haemorrhage complicating infective endocarditis[J]. Pract Neurol 2017;17:28–34.
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