周逊 肾内科主任医师
有些肾病患者特别会关注尿蛋白的“ ”号，尿蛋白3 多表明患者的尿蛋白比较高，尿蛋白1 表明患者的尿蛋白不太高。经过一段时间之后，若患者的尿蛋白从3 变成1 ，多说明尿蛋白降了，还应该进一步做24小时尿蛋白定量检查以能够更加准确的作出尿蛋白下降的判断。尿蛋白降下来，肾病患者的病情就一定好转了吗？正确的回答是：不一定。这到底是怎么一回事？下面这一病例，看能否帮助肾友理解这一问题。
葛先生，男性，38岁。从发现肾病到现在已有7年时间，7年前的一次体检发现尿蛋白升高，此后一直在当地医院诊治，诊断为IgA肾病，先后给予糖皮质激素、雷公藤多甙片、来氟米特、替米沙坦、吗替麦考酚酯及中成药与中药等治疗，患者的尿蛋白或高或低，并发现血压逐渐升高，总的来说，24小时尿蛋白定量还是有所下降的，患者的肾功能一直处于正常状态（血肌酐正常），病情相对稳定。
于半年前，葛先生的尿蛋白又变成3 ，在某医院给予治疗（具体用药病情不详，有中药，也有西药），之后其尿蛋白降为1 。然而，近日我们对其做进一步检查肾功能发现，葛先生的血肌酐上升至183.7μmol/L，肾小球滤过率下降至39.3ml/min，而葛先生的24小时尿蛋白定睛仅为0.55克。患者已进展为慢性肾功能不全，IgA肾病已经到了慢性肾脏病3期，提示病情在快速进展。
如上就是葛先生的简要病情特点，虽说尿蛋白不太高，与之前的尿蛋白相比，尿蛋白确实降了下来，但是葛先生的肾病已经到了较为严重阶段，即慢性肾脏病3b期（肾小球滤过率处于30-45ml/min之间）。据此推测，若不改变治疗思路或不积极干预与治疗，患者的病情还将继续发展，或许用不了多久，患者将发展成慢性肾脏病5期及慢性肾功能不全之尿毒症期。
因此，必须对葛先生重新制定或调整治疗方案，新的治疗方案应该以保护肾功能及延缓慢性肾脏病进展为目的。可采取这七大干预与治疗措施：
一、继续使用RAS阻滞剂，可选择沙坦或普利类降压药；
二、控制血压达标，在使用沙坦或普利类降压药的基础上，加用钙离子拮抗剂类降压药（即地平类药物）及其它类型的降压药；
三、停止使用糖皮质激素类药物，可选择使用免疫抑制剂类药物；
四、禁用或慎重使用具有肾毒性副作用的中药或西药，如止痛药、氨基甙类抗菌素及含有马兜铃酸的中药；
五、加用含有大黄的中药或中成药（如肾衰康等），以保护及修复受损的肾脏病理；
六、治疗中注意对并发症与合并症的预防与治疗，如高钾血症、高磷血症、肾性贫血、代谢隆酸中毒及高尿酸血症等；
七、配合优质低蛋白饮食与纠正不良生活方式等。
周逊微评：
尿蛋白这一指标，在诊断肾脏疾病与判断治疗效果等方面，其作用确实不小。可是，仅凭尿蛋白这一项指标，往往会造成对病情的误判。肾病患者的尿蛋白高了，并不能说明病情一定就很严重；反之，尿蛋白降了，也并不能说明病情正在好转。这就需要经治医生根据具体情况对患者作出综合判断，从尿蛋白定量（或尿白蛋白与肌酐比值）、尿蛋白成分分析、血压、血肌酐、尿素氮、胱抑素C、血尿酸、肾小球滤过率、彩超肾脏大小与结构及肾脏病理损伤情况等，以及引起肾脏疾病的原发病与并发症等。
我们发现，病史较长的慢性肾脏病，或者经不明药物治疗之后，患者的尿蛋白较前下降了，或许与该患者废弃的肾小球（球型硬化）越来越多有关，而肾小球是肾单位重要组成部分，它肩负着滤过血液与排毒这一“重要任务”。废弃的肾小球越是增多，患者的肾功能就会越差，即患者的排毒功能就会越差，甚至患者的尿蛋白漏出也会减少。这在我们的临床中经常会遇到，即随着慢性肾脏病的病情进展与加重，肾功能越来越严重的同时，患者的尿蛋白反而减少了。有的时候，患者的尿蛋白降了，慢性肾脏病的病情反而更严重了，原因就在这里。
因此，当慢性肾病患者的尿蛋白降了，千万不要以为一定都是好事，或许是坏事，这就需要患者去正规医院做进一步检查。葛先生的经历与教训，值得所有慢性肾病患者对自己所患肾病病情判断的重视。
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