一、初识患者
牟女士因“咳嗽、咳痰2月余”来就诊，她平素体健，无异常疾病史及家族史，查体未见明显异常，可是胸部CT发现了严重的问题，令我心头一紧：右肺中叶结节（20mm*14mm）,考虑肺癌并胸膜转移可能（见图1 ）。牟女士难过的同时也疑惑：我从不吸烟，生活习惯良好，怎么会得肺癌？我说：吸烟是肺癌的元凶，但肿瘤发生的原因很多，所以很多肺癌的病人都不吸烟。
图1 ：胸部CT提示右肺结节和右胸膜结节（箭头所指）
彩超结果：颈部及双侧锁骨上下淋巴结未触及肿大；腹部未见明显异常。骨扫描和磁共振均未见明显异常，说明还没有远处器官的转移。支气管镜检查提示：倾向右肺中叶腺癌。支气管镜刷片：见成团的异型细胞，倾向腺癌；灌洗：见散在的异性细胞，考虑腺癌可能性大。最后对胸膜结节进行了穿刺活检病理检查：形态符合腺癌浸润。基因检测提示：EGFR基因19外显子缺失突变，高丰度，ALK融合蛋白阴性。基因检测的结果可为今后筛选靶向药物提供帮助。
二、治疗过程
根据上述检查，牟女士诊断为“原发性右肺中叶腺癌右胸膜转移 c T4N0M1 IV期”。因为牟女士肺癌有EGFR基因突变，根据肺癌的诊疗指南，我们选用了靶向药物吉非替尼进行治疗。这个药物对牟女士的肺癌还是有效的，而且没有明显的毒副反应，因此坚持治疗了1年时间，肿瘤逐渐在缩小。
于2021年5月常规复查时，发现：右肺多发结节，较前增大，说明肿瘤进展了。牟女士百思不得其解，为何1年来都好好的，怎么突然就发展了？我当时也有些迷惑，考虑到肿瘤进展的原因不明，看到长大的肺癌结节，我们科室讨论后觉得有必要对肺癌再次进行穿刺检查，分析原因。
图2：CT引导下穿刺活检检查，上方箭头为活检针，下方箭头所指为肿瘤
征得牟女士同意后，进行CT引导下穿刺检查（见图2），穿刺针瞄准肿瘤，精准地取出肿瘤组织，结果为：右肺腺癌，基因检测示：EGFR基因19外显子缺失突变，20外显子T790M突变。此检查结果根据肺癌的诊疗指南，我们选择了“培美曲赛 卡铂”化疗方案治疗4个周期，复查结果提示治疗有效，肿瘤有所缩小。后行“培美曲赛”维持治疗至2022年2月，此时复查结果却再次让我们医生和牟女士都伤心起来：肺上的肿瘤和胸膜的转移瘤又长大了！
再次对肺和胸膜的肿瘤组织进行了穿刺活检，但是这次的检查结果让我们所有人大吃一惊，与前两次的结果截然不同，不是以前的腺癌了：右胸壁肿物是神经内分泌癌，右肺是小细胞癌（见图2、3）！
图2：右胸壁肿物检查结果是神经内分泌癌
图3：右肺肿物检查结果是小细胞癌
诡异的结果提示：EGFR突变的右肺腺癌转化为EGFR-TKIs耐药的右肺小细胞癌，意思就是以前治疗有效的靶向药物，现在已经不管用了。我们迅速根据检查结果调整治疗方案，用“依托泊苷 顺铂”方案化疗4个周期后，肿瘤果然变小了。之后便使用口服“依托泊苷胶囊”维持治疗。
三、治疗效果
牟女士因“咳嗽、咳痰2月余”入院，入院明确诊断为原发性右肺中叶腺癌右胸膜转移，根据基因检测结果选择合适的靶向药物进行治疗，治疗前期有效，后期肿瘤进展，更换化疗方案后也是前期有效，后期进展。再次进行穿刺活检，发现肿瘤完全变了，从“腺癌”变成了另外两种癌：“神经内分泌癌”和“小细胞肺癌”。再次根据检查结果调整治疗方案后，肿瘤体积逐渐缩小，无明显不良反应。
四、患者生活中的注意事项
1、该患者为肿瘤晚期患者，目前的治疗方案有效，但要提高警惕，每两个月复查胸部CT评估效果，复查血常规、肝肾功能能分析毒副反应。
2、注意防寒保暖，防止感冒，平时出门戴口罩，尤其是在人群密集场所。
3、适当锻炼身体，保持良好心态。
五、医生感悟
本例患者前后进行了3次穿刺病理检查，多次根据检查结果和临床诊疗指南更换治疗方案，最后取得良好治疗效果。由此说明，穿刺活检检查是肿瘤治疗的基础，是推动临床发展的主力军。
大家会疑惑，牟女士的肺癌类型，怎么还会变来变去？答案是肿瘤发生了转化！可能的原因有：其实患者在初次诊断时，多种肿瘤混合存在，不过小细胞肺癌的成分在初次诊断的组织中比例很小，没有被发现，或者被大量其他类型的癌细胞掩盖。随着腺癌成分被药物消除，小细胞肺癌的肿瘤成分增加并逐渐占主导地位。此外，还有可能在肿瘤的治疗过程中，肿瘤内部的基因发生了变化。
目前很多肿瘤的发病和进展机制都没有完全搞清楚，针对肿瘤的基因进行治疗，只是最近几十年的成果。相信在不久的将来，肿瘤的诊断和治疗将会更加令我们耳目一新，将会更加精准，将会大大造福广大患者朋友。
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