现代汉语中，习惯将“瘟疫”连称，但如果细辨，“瘟”与“疫”其实是相当不同的。日前语文学家孙玉文在《语言学微刊》上发表《说“瘟疫”中“瘟”的语源》一文，就指出了以往常被忽视的一点：先秦时通常把瘟疫称作“疫”或“疠”，而“瘟”字的出现要晚得多，文献中最早只能追溯到东汉末年蔡邕著《独断》，直到东晋以后才逐渐盛行。
不过，孙氏认为，“瘟”字出现虽晚，不等于此前就没有这样的概念，并举出《黄帝内经·素问》和东汉应劭《风俗通》中“温厉”、“病温”等引文，认为它最初写作“温”，表明古人认为瘟疫起于“温热之气”，而这“多与发烧有关，跟温热的季节没有关系”。最终他的结论是：“这两个词得名的理据各异，‘疫’得名强调外部影响，‘瘟’强调症状表现，因此人们有了‘疫’，还需要有一个‘瘟’。”
《黄帝内经》
照这样看，“瘟”与“疫”只不过是对同一个病症的不同侧面的强调，没有历时性变化，但这无法解释为何“瘟”字的出现和流行那么晚，也不能解释为何后来在民间信仰中盛行的是“瘟神”而不是“疫鬼”。这一点仅仅依靠语言学恐怕难以解开谜团，如果结合人类学、医疗史、思想史，或许可以让我们看到，在这字词含义的差异背后，隐藏着的是中国人对疾病认知的观念变迁。
瘟疫的病原学：从“疠鬼”到“寒暑失序”
“疫”字在甲骨文中就已出现，而“瘟”不见于东汉许慎著《说文解字》，迟了近两千年之久，这绝不是偶然的。“疫”或“疠”所指向的，是一种更为原始的对传染病起因的巫术思维，即认为这些病症是由于恶鬼作祟所致。《周礼·春官·占梦》：“季冬……乃舍萌于四方，以赠恶梦，遂令始难驱疫。”郑玄注：“疫，疠鬼也。”东汉训诂学家刘熙著《释名》：“疫，役也，言有鬼行役也。”尤为值得注意的是，“疫”被他归于“释天”而非“释疾病”这一分类下，这意味着，在他看来，这属于一种由鬼神等神秘因素造成的灾异，而非一般的疾病。
《说文解字》
英国人类学家E.E.埃文思-普里查德1937年在其名著《阿赞德人的巫术、神谕和魔法》中，指出在南苏丹的原始部落中，人们对疾病的认知“主要关注的是神秘意义上的病因与痊愈，而不是身体意义上的病因与痊愈”，这种巫术理念将一切疾病都看作是鬼神或巫术引起的，而巫医的主要功能除了占卜之外，就是“从病人体内取出巫术物”。中国上古巫医的观念正与此类似，故往往巫、医不分，这一点早为各家所证实。
既然疾病是由厉鬼或巫术的神秘力量引起的，那么治疗之术很自然的便应当是以法术驱除这些邪恶力量。晋崔豹《古今注》：“栌木，一名无患者。昔有神巫，能符劾百鬼，得鬼则以此为棒杀之。世人相传，以此木为众鬼所畏，竞取为器用，以却厌邪鬼，故号无患也。”这明白无误地说明，这种神木“为众鬼所畏”，所以用它即可驱逐疾病，由此得名“无患”。
相比起来，“瘟”所体现的观念是相当不同的，因为其理论基础是一种气化宇宙观。简单地说，这种宇宙观认为，天地之间充满着不断流动的“气”，万物皆由“气”形成；而人体也是一个小宇宙，“气”的周流就构成生命活力的基础，人的生死就被看作“气之聚散”，“血气”与“精气”体现着人的生命力，故“断气”就意味着死亡。由于天人感应，人本身就得天地之精气，天之“气”与人之“气”通过时令交流，那么顺理成章的，如果时序错乱、寒热失调，人也就会跟着生病。西汉初年的大儒董仲舒在《春秋繁露·五行变救》中说得很明白：“火有变，冬温夏寒，此王者不明，善者不赏，恶者不绌，不肖在位，贤者伏匿，则寒暑失序而民疾疫。”这样，“疾疫”不是被理解为恶鬼作祟，而被视为未能“调理阴阳之气”所造成的系统紊乱所致。
虽然这种观念也有着万物有灵论的基础，但其真正被系统地理论化，则晚至战国中晚期。“氣”字本身要直到战国初期的青铜器上才出现，而把气作为万物生成基础的思想，到战国中期才得以基本确立，至战国末期的文献中就已有较为明确的表现了。在当时的记载中，名医扁鹊、仓公的治疗手法都是通过切脉作血气诊断，表现出与巫医的严格区别，主张调理饮食，顺天应时，使筋骨血脉活络，以求使“气”周流疏通，最终颐养天年。不难看出，虽然它仍有某种神秘气息，但其治疗手法在很大程度上已经人文化，与鬼神、巫术基本无关了。
据《黄帝内经·素问·热论》：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。暑当与汗俱出，勿止。”如果说这里的“病温”是“瘟”的源头，那恰可证明，这本向来著者、成书年代不详的著作，很可能是战国中后期伪托黄帝所作。相比起原先的巫医，这是一种全新的疾病理论，但在战国末年以后大盛，逐渐占据了中医理论的主导地位。南宋郭雍著成于1181年的《仲景伤寒补亡论》卷十八《瘟病》便明确以此解释瘟疫的成因：“或有冬不伤寒，至春自伤风寒而病者，初无寒毒为之根源，不得谓之伤寒，第可名曰温病也。又或有春天行非节之气中人，长幼病状相似者，此则温气成疫也，故谓之瘟疫。”
就造字的理据来说，“瘟”的本意应指一种萎靡、沉闷、郁结的病况，汉语里“瘟”除了指瘟疫之外，还有“神情呆滞、没有生气”（瘟头瘟脑）、“愚笨、不明事理”（瘟生）等含义。王力《同源字典》认为“温”与“郁、鬱、燠、煴、氲”等字同源，均有气盛温热之意。孙玉文也指出，从“昷”声的字，有很多含有“蕴积”的意思。《文源》以为从“昷”声的字多取义于“湮郁”义。如：“煴”，郁烟也；“蕴”，积也；“醖”，酿也；“愠”，怒也；“韫”，裹也。中医有所谓“温邪”之说，即春温、风温、暑温、伏温、湿温、秋燥、冬温、温疫、温毒和温疟等温热病致病邪气。考虑到这一点，可以设想，“瘟”在古人的理解中就是“气”失调所造成的，这与“炎”不一样——清代《康熙字典》中，“炎”都没有“炎症”这一词义，但近代逐渐用它指代体内或体表红、肿、热、痛等症状表现，例如肺炎。
但孙玉文却从文字训诂角度出发，强调“古人不说‘瘟’来自‘邪气郁积’义，他们认为瘟疫的‘瘟’来自‘温热’的‘温’”，“瘟疫来自温热之气，多与发烧有关，跟温热的季节没有关系”。在此，他有意无意中将“温热”看作是人体发烧之类的“症状表现”，而未能从思想史的角度理解这一关键点：在气化宇宙观的视角下，这种“温热”即便体现在人身上，但却被认为是天地时序阴阳失调的结果。不过，这种宇宙观有时又仍与巫术理念交织在一起，甚至至今影响着中国人的一些基本身体观。例如我们常说的“丹田之气”，其最初的理论基础，正是因为古人觉得“神”不安将导致灵魂生病，故只有安神才能体健，而要做到这一点，就要在位于要道并通达身体各处的孔穴安神，这就是“丹田”。
古希腊医学同样认为“风”和人的呼吸一样关乎生命力，但在希腊医学中，风并非以其本身的特殊力量影响事物，而是借着干燥或湿润、温暖或寒冷，进而认为一切事物都受制于干、湿、热、冷的对立。在西双版纳傣语中，“风”和“气”都叫“垄”，当地傣族认为风和气吹在身上是凉的，因而是看不见的水。这或许也有助于我们理解中国古人如何认识“温病”与“伤寒”：风、气、水不仅与人体相通，而且被看作是可以相互转化的同一个事物。
这种观念，在秦汉之后逐渐成为中医的主流理论，这一时期正是“典范转移”的关键时期。东汉经学大师郑玄虽然根据古义将“疫”解释为“疠鬼”，但他对《周礼·天官·疾医》的注解又认为：“疠疾，气不和之疾。”这说明新观念正在渐渐取得影响力，这也解释了为何“瘟”字晚至东汉末年才出现，但却后来居上成为中国人对这种传染病的称呼。
为何中国医学没能发现瘟疫病菌？
据医疗史学者林富士考证，中古时期对瘟疫的认知仍是很模糊的，当时医籍中所谓的“温病”、“疫疠”等等，“往往都是某种或某些‘流行病’的泛称”。古代所谓的“瘟疫”，说到底根本不是“一种病”，而可能对应很多病症，鼠疫、霍乱、麻风、痢疾甚至流感，这些现代人看来迥然不同的病症，对古人而言都算是“瘟疫”。
传染病的流行需要两个基本条件，即人口的密集群居和公共卫生较差，上古人烟稀少，近代以后卫生条件逐渐改善，因而在东西方历史上，中古都是瘟疫横行的年代。由于汉魏以来社会上习惯于家族聚居，而在兵荒马乱之际瘟疫爆发时，这更可能造成较大规模的流行，其结果是中古时期反复出现瘟疫盛行，其频繁程度为中国历史上少有。汉魏以来医者的要务之一，就是辨明并强调伤寒与时气（时行）病源的差异，但在魏晋到隋唐之间的三四百年里，医者对于伤寒、时气（时行）、温病（温疫、瘟疫）的分类，病源及其异同的见解，仍未形成定论。也正因为这一期间瘟疫大流行，为整个社会所关切，“瘟”字才首度频繁见于文献记载，影响及于后世。
然而，任何这样深层次的新旧观念消长都要经历相当长的过程。杜正胜曾说，中国历史上的医家，大抵可以分成三种类型：上古混同于巫，战国至唐通合于道，宋代以下攀援于儒。两汉时治疗疾病仍是“巫、医、道三家并致”，说明人们不大确定何者更“科学合理”；在东汉中晚期出现的《太平经》中就秉持这样的信念：无论是用方药（草木方、生物方）还是用灸刺，其所以能除疾治病，主要关键还是在于方药中有鬼神之力（天神；地精；人鬼），能驱使“神、精”替人治病。
孙思邈图
魏晋到隋唐这四五百年正处于新旧理念交替之际，这一时期医术与法术、道术也仍然不太能区分，甚至唐代名医孙思邈所著《千金要方》中卷二九、三十《禁经》上下，都完全是道教的禁咒；因为古代巫医一体，故早期中国医术原本就有“祝由”一科，以祝咒为医疗之法。当时道教之风颇盛，而道士往往集法术与医术于一身，既会用符咒治病、炼丹延年，也会用草药、针灸、接骨，还讲究如何通过五禽戏等身体锻炼来强身“卫生”。晚至金元时期，许多针灸名家往往同时又是炼金术士或用符箓治病的行家，还有一些则被明确地指认为是主流的全真派道士。
这样一个时代背景，当然会影响人们如何认识、应对瘟疫。虽然南北朝时多次瘟疫大流行，人们也有了应对经验，但隋巢元方《诸病源候论·疫疠病诸候》论述瘟疫时仍说：“其病与时气、温、热等病相类，皆由一岁之内，节气不和，寒暑乖候，或有暴风疾雨，雾露不散，则民多疾疫。病无长少，率皆相似，如有鬼厉之气，故云疫疠病。”在这里，前半段基于气化宇宙观，但后半却又说到“如有鬼厉之气”，和早先的巫术思维藕断丝连。
甚至最早记载“瘟”字的东汉蔡邕《独断》就说：“疫神：帝颛顼有三子，生而亡去为鬼，其一者居江水，是为瘟鬼；其一者居若水，是为魍魉；其一者居人宫室枢隅处，善惊小儿。于是命方相氏，黄金四目，蒙以熊皮，玄衣朱裳，执戈扬盾，常以岁竟十二月从百隶及童儿而时傩，以索宫中，驱疫鬼也。”在这里，“瘟鬼”隐伏在长江一带，这本身也表明，在当时人心目中，南方新开发的长江流域传染病很多，所谓“江南卑湿，丈夫早夭”（《史记·货殖列传》）。
到后世，就出现了所谓“瘟神”，相信瘟疫正是有神灵执掌的。余新忠发现，直至清代，人们仍“视鬼神为瘟疫病原”，而这一点“最集中地体现在‘大疫流行，必有鬼神司之’这样一种认识之中”。不过确切地说，进步毕竟已经出现，因为“瘟神”已经不是“疠鬼”——“疠鬼”是在病人身上作祟的邪恶力量，驱逐它才可以重获健康；但潜伏在瘟疫患者身上的却不是“瘟神”而是瘟疫本身，瘟神只是掌管它的神灵。换言之，前者相当于疾病的人格化，后者却是疾病控制者的神格化。
大抵也是从汉魏南北朝时期起，南方开始深入开发，另一个新字“瘴”也开始频繁见诸文献。扬雄《方言》和许慎《说文解字》中均无“瘴”字，一般认为它的出现不会早于东汉初期。山林中的“瘴”虽然与人际传染的“瘟”明显有别，但却同样是一种“气”；但在典籍中，这也牵涉到复杂的理念，左鹏甚至认为所谓的“瘴”只是一种意象，起源于中原汉人到达岭南等地后，因水土不服、自然条件恶劣等原因而产生的观念。将自己无法理解的病因归结于看不见摸不着的“气”，这说起来并非只有汉人才这样，中古藏区和帕米尔地区的居民甚至将空气稀薄带来的高原反应也归结为大地吐出的毒气，或是起因于有毒的杂草。
在西方，瘟疫起初也是让人无法理解病因的神秘疾病，传染的概念出现时，甚至在希腊文里都没法找到任何一个特定的词来准确地给它命名。虽然意大利医生吉罗拉摩·弗拉卡斯托罗已经在他1546年出版的《传染病》（De Contagione）一书中率先提出“疾病由病菌引发”的观点，但17世纪的欧洲人都还相信瘟疫是通过有毒的气团进行传播的，这些气体无色无形却足以致命，人们希望通过香味浓重的花束和熏香来驱赶病毒。甚至直至19世纪初，欧洲很多医生和植物学家还谴责森林里有致人疾病的瘴气，并把伐光树木推荐为一种公共健康措施。事实上，一直要到1883年德国科学家罗伯特·科赫发现霍乱孤菌、1884年德国细菌学家格奥尔格·加夫基成功分离出伤寒杆菌以后，恶臭具有危害性的观念才最终失势。1894年，香港爆发鼠疫，这成为细菌学在中国最初实践的契机，此后，上海等沿海口岸建立的医院和卫生机构都开始将细菌学作为一门重要的研究科目引入。微生物（当时将细菌理解为一种“微虫”）才开始成为中国知识精英对瘟疫病因的解释。
霍乱孤菌
为什么中国人对瘟疫的认识在逐渐摆脱最初的巫术理念，基于气化宇宙观发展出新理论之后，却没能再往前走一步呢？这里面的原因当然极为复杂，但有一点值得指出：在中国思想中，“气”无处不在，但却不是一种物质，因而只能通过“调理”来重新恢复阴阳、寒热平衡的方式治病；而在西方观念中，或许同样认为毒气是引发瘟疫的病因，但他们却认为这“气”是一种物质，是可以进行观察、分析、研究的对象。事实上，18世纪的法国化学家拉瓦锡从空气中识别并命名氧气和氢气，也是同一方法的结果。在这样的逻辑思维驱使下，发现瘟疫真正的病原只是一个时间问题，但在中国文化中，就只能发展出中医了。
参考书目：
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周策纵《古巫医与“六诗”考：中国浪漫文学探源》，上海古籍出版社，2009年
[日]小野泽精一、福永光司、山井涌编《气的思想：中国自然观与人的观念的发展》，李庆译，上海人民出版社，2007年
[日]栗山茂久《身体的语言：古希腊医学和中医之比较》，陈信宏、张轩辞译，上海书店出版社，2009年
龚鹏程《道教新论》，北京大学出版社，2009年
李建民等编《台湾学者中国史论丛·生命与医疗》，中国大百科全书出版社，2005年
林富士《中国中古时期的宗教与医疗》，中华书局，2012年
粱其姿《面对疾病：传统中国社会的医疗观念与组织》，中国人民大学出版社，2012年
余新忠《清代江南的瘟疫与社会：一项医疗社会史的研究》，中国人民大学出版社，2003年
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[日]饭岛涉《鼠疫与近代中国：卫生的制度化和社会变迁》，社会科学文献出版社，2019年
[美]罗芙芸《卫生的现代性：中国通商口岸卫生与疾病的含义》，江苏人民出版社，2007年
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