70岁的陈爷爷（化名）搬运重物时，忽然觉得左胸和左侧的背部疼痛，还以为是牵拉到肌肉了，到医院做了个CT检查，却发现左上肺尖长了肿瘤，4.8厘米*3.5厘米，“个头”还不小，病理显示是肺鳞癌。肿瘤生长的位置特殊，手术极其困难。求诊了多家医院都表示没有办法，陈爷爷和家人经人推荐，来到了江苏省肿瘤医院（南京医科大学附属肿瘤医院）许林教授的专家门诊。
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“肺尖尖”上长肿瘤，多家医院都说开不了
陈爷爷以前有过脑梗，七年前做过静脉曲张结扎手术，平时爱吸烟喝酒，除此之外身体一直不错。这次因为胸背疼痛查出肺癌，很让一家人觉得意外，而多家医院都表示无法手术，更是给了这家人很大的打击。
肺上的肿瘤，怎么就切不了呢？关键在位置上。江苏省肿瘤医院胸外科李明主任医师告诉记者，陈爷爷的肿瘤长在肺尖上，位于左侧颈部和胸部交界处，肿瘤还侵犯了左侧胸顶的大血管。“陈爷爷的诊断是‘左肺上沟瘤’，这个诊断仍然是肺癌，但是位置非常特殊。”李明主任医师打了个形象的比方，平常我们肺上的肿瘤无论怎么长，还是在胸部这个“房间”里，而陈爷爷的肿瘤突破了胸部房间的“天花板”，长到颈部“二楼”去了。胸腔顶部有着极其复杂的重要血管、神经和骨骼结构，这个部位的肺癌长期以来都是认为不可完整切除，治疗上也多以放疗为主，目前肺上沟瘤手术对胸外科医生来说，仍然是巨大挑战。
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微创 开胸手术两步走，医生“拆楼板”卸瘤
术前CT和磁共振造影提示，陈爷爷的肿瘤包裹侵犯了左侧锁骨下动脉胸段 颈段和左侧无名静脉，需要大范围切除血管，缺损部分要进行人工血管置换修补；还侵犯了左侧颈胸交界处结构，包含了众多动脉、静脉血管，关系到臂丛神经、交感神经干、膈神经、迷走神经及喉返神经、胸导管等重要解剖结构，手术中如果不慎损伤相关血管、神经和淋巴导管，将导致严重后果。这个位置手术暴露极其困难，属于高风险手术。
术前许林教授与家属充分沟通，将该病例作为特殊手术上报医务处备案。病情经全科室讨论、多学科分析后，许林教授带领诊疗组制定了详细的手术预案。
在充分准备后，陈爷爷被推进了手术室。这场高难度手术分为两步来进行。第一步是微创手术，主要剥离胸部的肿瘤。手术团队先在胸腔镜下进行肺门结构的解剖和离断以及胸腔淋巴结清扫术，该部分手术进展顺利，耗时约1个半小时。
第二步是“大动作”，耗时约10个小时。“肿瘤所在的颈胸交界处位置很局促，肿瘤无法从胸部的‘一楼’取出来，那我们就‘拆楼板’，从二楼来取瘤。”李明主任医师说。这一步是开胸手术，手术团队在陈爷爷的颈部、胸骨正中及肋间横断做了“F型”的切口，切除了左侧第一肋骨，切开胸骨，一步步将肿瘤暴露出来，小心地避开神经等重要结构，切除了左肺上叶，再将肿瘤取出。术中同时切除了肿瘤侵犯的左侧锁骨下动脉的胸段和大部分颈段和左侧无名静脉，使用人工血管重建了锁骨下动脉的血管，恢复了“主干道”血流的通畅。
术后40天精心照料，患者重获新生
经历近12小时的手术，陈爷爷“肺尖”上的肿瘤终于被整个“端掉”。术后，医院团队对患者进行了严密监护和精心治疗，因为手术创伤太大，短期内恢复很困难。麻醉科、放疗科、重症科多次会诊，为他制定了康复方案。术后半月，陈爷爷进入较为平稳的恢复阶段，左上肢体活动自如。手术近40天，老人恢复良好出院。
李明主任医师告诉记者，肺上沟瘤位置特殊，局部外侵很厉害，但很少发生全身转移。如果能完整切除，虽然手术创伤大，患者的预后比较好。
李明主任提醒大家，肺癌的病因现尚未明确，但吸烟、被动吸烟与肺鳞癌发病关系密切，不良的生活习惯比如熬夜、缺乏运动、偏食等，与恶性肿瘤的发生都有联系。生活、工作压力的增加引起的焦虑，对机体免疫力有重要的影响。同时癌症有家族聚集性的特点，有肺癌或癌症家族史的病人，更应警惕肺癌的发生。肺癌患者出现临床症状就诊，70%以上都是局部晚期或晚期肺癌，失去了最佳治疗时机。胸部低剂量螺旋CT筛查，是目前较理想的肺癌筛查方式，它可以发现肺部2至3毫米及以上的小病灶，放射性剂量低，对人体更安全，可以更好地实现肺癌排查的目的。因此对于40岁以上的高危人群（有肺癌家族病史，长期抽烟等高危因素），应进行每年一次的低剂量螺旋CT筛查，及早发现病灶，在最佳干预时机干预，以最小的代价取得最大的生存获益。
通讯员 胥林花
扬子晚报/紫牛新闻记者 杨彦
校对 李海慧
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