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茯苓白术附子甘草汤
岳仁宋教授桂苓五 味甘草汤 治疗转气病案体会
赵 雯 雯 杨 欣 怡 岳 仁 宋
奔豚 病 出 自《金 匮要 略》 ⋯ “从 少 腹 起 ，上 冲咽 喉 ，发作 欲死 ，复 还止 ” 。 豚 者 ，小 猪也 。 以 奔 豚 为 证 候 名是 以小猪 的奔 跑状 态来 形 容患者 自觉有气 由下 向上 奔走 ，如豚 之奔 ，发作 憋 闷欲死 、痛 苦异 常 、 时发 时止 的证候 。 《金 匮要 略》 治疗奔 豚 病 主要 是在 三 方 ( 苓桂 术 甘汤 、奔 豚 汤 、桂 枝 加 桂 汤 ) 的 基 础 上 加 减 化 裁 ，从 肝 郁气 火上 逆 、 阳虚 水 寒 上凌 两方 面辨 治 。 岳 仁 宋 教授 ，长 期从 事 内分泌 代 谢 工 作 ，群 求 古 方 ，在 总 结 临 床病 机证 治特 点 基础 上辨 证选 用桂 苓五 味甘 草汤 治疗 奔豚 病亦 获得 良好 疗效 ，现究其 病机 证治 简单 剖析 ，与 同道 分享 以抛 砖 引 玉 。
1 验 案 举 隅
张某 ，女 ，71 岁 。 初诊 于 201 5 年 08 月 23 日。 患者 平素 胆小 易惊 、情绪 急躁 ，自觉 乏力 、短气 、周 身 自脚起 转筋 、下 身转气 严 重 ，有 气包 乱 窜 感 ，自诉 有 气从 脚趾 上 冲至咽 喉 ，疼 痛 难 忍 ，右胁 部 疼 痛 ，矢 气 后 自觉 好转 。 面 红 如 妆 ，手 脚 冰 凉 ，双 足 红 ，时 心烦 ，上 半 身 潮热 ，自觉 发热 但摸 之冰 凉 ，口吐涎 沫伴 黏腻感 ，口咸 ，舌尖辣 ，大 便 干 结 ，小便 频 数 量少 ，夜 尿 2 ～3 次／晚 。 舌红满 布裂 痕 ，无 苔 ，脉沉 细 。 患者一 年 以来长期 规 律于门 诊 随诊 b 岳 仁 宋 教 授 多 以桂哼 五 味甘 草 汤 为 主 方( 桂 枝30 g，茯 苓 30 g，蜜 甘 草 20 g，大枣 30 g，五味 子20 g，熟大 黄 5 g) 加减用 药 ，服用数 剂后 患者 诸 症较 前多有 缓解 。 面红减 轻 ，足 背感 觉包块 减少 ，气从 足上 转好 转 ，潮 热 、烦 躁 、焦 虑 好 转 ，胃 口较 前 稍 有 增 加 ，大 便较 前 好解 ，舌 嫩红 ，少 津少 苔有 裂 纹 ，尺脉较 前 有力 。
按 ：结合 临床 表 现 分 析 病 机 如 下。 患 者 为 老年 女性 ，“ 女子 七 七 肾 气衰 ，太 冲 脉 衰 少 ，地 道 不通 ，故 天癸竭 ” 。 该 患者 乃 肾 气不 能 固 守 下 焦 ，冲 气 夹虚 阳上 逆 ，故 自觉有 气从 少腹起 上 冲胸 咽 ；虚 阳外 浮 ，故 见 面红如妆 、 自 觉 发 热 但摸 之 冰 凉 ；小便 气化 不 利 故 可 见 小便 频数 而量 少 ；虚 热扰 心神 故 见心 烦 ；火 不暖 土、 气血 不足 ，脾 病 不 能主 四肢肌 肉，故 见 手 脚 冰 凉 ；母 病 及 子 、 肾病及 肝 ，久 至肝 气郁 结 ，故 见烦躁 、右 胁部 疼 痛 ；津液 输布不畅 、 水饮 内结故 见 口干 ，脉 沉 ；舌 为 心之 苗 ，成 为 肾之味 ，结合 舌脉 故 可辨证 为 阳虚饮 停 ，冲 气上 逆 。 选 用 桂苓 五味 甘 草 汤加 减 化 裁 。 方 中 桂 枝 平 冲 降逆 ，茯 苓 引水饮 之邪 从 小便 而 去 ，甘 草 合 桂 枝 辛甘 化 阳 ，补 益 脾胃 ，五味 子重 用 收敛 浮 阳 归 肾 。
2 讨 论
桂 苓 五味 甘 草 汤 出 自 《金 匮 要 略 · 痰 饮 咳 嗽 病 脉证 并 治第 十二 》 ，其 中三十 六 条 “ 青 龙 汤 下 已 ，多 唾 ，口燥 ，寸 脉沉 ，尺 脉微 ，手 足 厥 逆 ，气 从 小 腹 上 冲 胸 咽 ，手足 痹 ，其 面 翕 热如 醉状 ，因复下 流 阴股 ，小便 难 ，时 复 冒者 ；与茯 苓 桂 枝 五 味 甘 草 汤 ( 茯 苓 四两 ，桂 枝 四两 ( 去皮 ) ，甘 草 三两 ( 炙 ) ，五 味子 半 升 ) ，治 其 气 冲” 。 而 岳仁 宋教 授却 通 过辨 证 临床 应用 于气 上 冲之 奔豚 病且 疗效 良好 ，要 理解 其 中 玄机 ，首 先 要 区分 何 为 奔 豚病 ，何为 痰 饮 。
奔 豚病 。 中医主要 通 过收 集病 人 四诊 资料 从 而辨证 施治 ，病 名 多 以症状 表现 综合 概 括 ，比如 心悸 、 胃痛 、咳 嗽等 。 通 过 对本 病 例 的观 察 ，从 症 状 上 讲 该 患 者 以气 往上 冲感 为 主要 表 现 ，故 认 为 上 述 病 案 理 应 属 于 奔豚 病范 畴 。 一 部分 医 家 认 为 奔 豚 病 属 阳虚 、 阳气 不足 。 比如奔 豚 汤 主证是 在 脾气 虚基 础 上 ，土 虚 木乘 ，肝脾 不调 ，肝郁 化 火 ，冲 气 上 逆 而 致 ；苓 桂 枣 甘 汤 是 汗 后损 伤心 脾 阳气 ，水 饮 内 动 ，引 动 冲气 上 逆 而 欲 作 奔 豚 ；桂 枝加 桂 汤是 汗后 心 阳不 足 ，加 之 外寒 侵袭 ，阴寒之 气乘 虚上 逆 而发 奔豚 。 而桂 苓五 味 甘草 汤则 是 由 于 肾 阳不 足 ，冲气 夹 虚 阳上逆 所致 ，从 此 角度讲 也 可属 于奔 豚病 范畴 。
但 笔 者认 为 奔 豚 病 主要 还是 在于 气机 的不 调畅 ，其对 应 于 西 医围绝 经 期综 合 征 、 神 经 官 能 症 、 自主神 经功 能紊 乱 等 系列表 现 ，此期 妇 女 因经 、 孕 、 产 、乳 数伤 于血 ，肝 为藏 血 之脏 ，“ 体 阴而 用 阳” ，血 伤则 肝 失 所养 。 加之 惊恐 恼 怒 七 情 致 病 ，肝 气 郁 结 化 热 、 气 逆 冲上 ，故 以气 郁 、气逆 为 主要 病机 ，临床上 多 有 情 绪易 怒 、郁 结 、 头晕 、 自觉有 气往 上 冲等 症 状体 征 。 奔豚 病 的病位涉 及 心肝 肾 ，不论 选 用 哪种 方剂 治疗 ，其 病 变脏腑 都不 能离 开心 肝 肾 ，治 病 因素 不 离 气 。
奔 豚 汤 乃 肝 气 郁结化 热 引 动 冲气 上逆 ，苓 桂枣 甘 汤乃 汗后 伤 阳 、水 饮 内动 ，欲 引 动 冲气 上逆 ，桂 枝加桂 汤 乃 肾 中寒 气 挟 冲气上逆 ，而桂 苓 五味 甘 草 汤乃 肾 中虚 阳浮 越 引 起 冲 逆 。 故桂苓 五 味 甘 草 汤 理 应 适 用 于 奔 豚 病 范 畴 。 徐 成 贺曾提 出 “ 肾气 奔 豚 ” ，认为 惊 恐 伤 肾而 引 发 典 型 奔豚 表现 ，以苓 桂枣 甘 汤 、桂 枝 加 桂 汤为 主 方 ，本 案患 者 年 老肾气 虚 衰 ，每 易 因情 绪 影 响 引 动 肾气 致 冲气 夹 虚 阳上逆而 引 发奔 豚 。 其 次奔 豚 三方 中桂 枝 的用 量 都 较 大 ，其主要 意图就在 降气 降逆 ，诚如 《神农 本草经》 所云 ：“ 桂枝 味辛温 。 主治 上 气 咳 逆 ，结气 ，喉 痹 ，吐 吸 ，利 关节 ，补 中益气 ” 。 奔豚 汤 中李 根 白皮 代 替 桂 枝 降 逆 气 ，又可 清肝 热 。 “气 ”可 始 于胸 以下 各 处 ，该 病 例 患者 自觉周 身 自脚起 转 筋 、 气 包 乱 窜 ，下 身 转 气 严 重 ，有 气 从脚趾 上 冲至 咽 喉 ，结 合 发 病 年 龄及 其 他 临床 表 现 综 合判断 属 于 肾气 不 能 固守 下焦 ，冲气 夹 虚 阳上逆 病机 ，而桂苓 五 味甘 草汤 中桂 枝 四两 降逆 平 冲 ，正好 契合 奔 豚汤之 病 机特 点 。
另 外 阳虚 、 阳气 不 足则 精 血津 液 运 行受 阻 ，停 滞而 为 痰 为 饮 ，故笔者 认 为 奔 豚病 一 部分 病机中其 实包 含 了 痰 饮 的病机 特 点 。 苓桂 枣甘 汤 之茯苓 六两 、 桂枝 加桂 汤之 生姜 三 两 、桂 苓 五 味甘草 汤 之茯苓 四两健 脾 蠲饮 、温化 水 湿 ，桂 枝 又 可 温 助 阳气 逐 饮 ，后 世医案 中亦 有许 多 用 治 气 始于腿 、踝 等 冲气 上 冲 。
痰饮 。 痰 饮 广义 是 指水饮 停 蓄 于身体 某 处 而引 起的疾 病 。 水饮 的产 生在 于 “饮 入 于 胃 ，游 溢 精 气 ，上 输于脾 ，脾 气散 精 ，上 归 于肺 ，通 调 水 道 ，下 属 膀 胱 ，水 精四布 ，五 经 并 行 ” 。 饮 好 流 动 ，为病 广 泛 复 杂 ；饮 又 属阴 、 饮邪 有形 ，常 扰 乱 气 机 。 刘 渡 舟 老 先 生 认 为 ：水 气上犯 于 头面 之清 窍 ，则 眩 晕 、 耳聋 、 目 障 、 鼻 塞 、 口失 滋味 ；水气 上 冲从脐 下起 者 其症 为气 从 脐下 上 冲咽 喉 ，来势 突然 ，其行 甚 速 ，凡气 之 所 过 ，或 胀 ，或 窒息 ，少 顷 则气下 行 ，其 症 随 之 而 减 ，亦 谓 之 “ 奔 豚 ” 。
而 气 上 冲与水 气 上 冲有 区 别 ，水 气 上 冲 的原 因 在 于 下 焦 饮 动 。心者君主之官 ，为 阳 中之太 阳 ，坐镇于 上 ，使 下 焦水气安伏 不 动 。 脾 胃 中土 ，运 化 水 湿 ，像 堤 坝 居 中 ，可保 护心 阳不被 下 焦水 寒之 气 所犯 。 心 肾不 交 ，水 火不 济 ，心阳不 能 下济 温 暖 肾水 导致 肾水 上 逆 ，挟 冲 气 翻 越 中 焦脾枢 ，心脾 阳虚 镇守 不 利 ，导 致 中下 焦 水 饮 一 并 上 逆 。下焦 素 有饮 邪 ，又遇 心 阳受 伤 ，水 饮 上 逆 ，此 乃 水 气 上冲之 病 机 ，而水 为 阴邪 ，水 性 驱 下 ，又 非 肝 气 不 能 使 其往上 冲逆 。 若 饮 邪 不 上 逆 ，而 变 见 为 水 犯 溢 肌 肤 、水停 胃 肠 ，则 隶 属 于水 肿 、 溢 饮 、痰 饮 等 范 畴 。 故 认 为痰饮 与 奔 豚 气 又 有 关 联 交 叉 。 再 辨 脾 肾 阳虚 孰 轻 孰重 。 若 以脾 阳虚 为 主 ，则 选 用 苓 桂 术 甘 汤 、 苓 桂 枣 甘汤 ，白术 健脾 燥 湿 ，炙甘 草 、大枣 培 土制 水 ；若 以 肾阳虚为 主 ，则 选 用桂 苓 五味甘 草 汤 ，方 中五 味子 重 用敛 气 归原 ；其病位 一在脾一 在肾 。 桂苓 五味 甘草汤 所治 奔豚病的病机乃是 在水气 上冲 的前 提下又 出现 了肾不敛藏 。
俗语有 云 “ 人活一 口 气 ” ，《黄帝 内经》亦 言“ 阳气者 ，若 天与 日 ，失其所 则 折 寿 而不 彰 ，故 天运 当 以 日光明” 。 气 在人 体 生 命 中担 任 着 重 要 角 色 ，病 理 多 呈 现少 气 与气郁 改 变 。 《黄 帝 内经 》 亦 言 “ 饮 人 于 胃，游 溢精 气 ，上输 于脾 ，脾 气 散 精 ，上 归 于肺 ，通 调 水 道 ，下 属膀 胱 ，水 精 四布 ，五 经并 行 ” ，人 乃 天气 以生 养 ，饮 食 五谷 人 味 ，不外 乎 水液 代谢 变化 ，西 医病 理生 理也 证实 人的主要 组成 成分 来 源于水 。 所 以 ，疾病 侵 扰人体 ，不 外乎 水病 与气 病 。 关键 气 病还是 水 病 ? 若 是 以气 上逆 为主 可 以加减 奔 豚汤 、旋复 代赭 汤 等 ，若 是水 饮夹 冲气 上逆 ，则选 用苓 桂 剂 、真 武 汤一类 。 故痰饮 与 奔豚 气既 有区别 ，又 有关 联交 叉 。
另外 我 们必 须认 识 到该患 者疾 病本 质是 肾气 衰退为 本 ，冲气上 逆 为 标 ，“ 急则 治 标 ，缓 则 治 本 ” ，患 者 虽有不 足之 症 ，补益 药物 亦应 该适 当使 用 ，但不 应是 首选方 药 ，补不 是 当 前 的施 治 方 法 ，首 即 应 “ 调 、 降 ” ，后 才“ 补 、益 ” ，该 患 者 病 情 复 杂 ，不 仅 存 在 肾 阳不 足 、 肝 气郁 结 ，同时还 有肝 肾精 血 不 足 。 观 察整 个 病 理 过 程发现 ，岳仁 宋 教授还 采 用 了导 龙 人 海 汤 引 火 归 元 法 组成的验方 ，如 ：参 芪 六 味 地 黄 丸 、 四逆 散 疏 肝 解 郁 、 一 贯煎 、甘麦 大枣 汤 、黄 连 阿胶 汤 、 封 髓 丹 、 二 至 丸 、 升 陷 汤等 ，宗 仲景 “ 观其 脉证 ，知犯何 逆 ，随证 治之 ” 。
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