心力衰竭是心脏病治疗的最后战场。心力衰竭领域的新理念、新进展令人目不暇接，而心衰患者的管理则体现了一个医疗团队的水平和技艺。病例报告
患者，男性，61岁，信息情报顾问。8个月前因一项目来到本市。最初几个月感觉良好，入院前3个月左右，出现逐渐加重的全身乏力和劳力性气短。既往情况，患者可工作一整天后回家，骑行自行车几英里（1英里约1.61 km），均不受限，休息时也感觉良好。工作时可以毫不费力地上四层楼梯。入院前3周症状逐渐加重，先是运动耐量下降，只能上一层楼梯，后出现气短。
目前，下班后乏力感增加，不能再骑自行车，比以往早睡。并且夜间因阵发性呼吸困难而憋醒，需坐位才能缓解。近时体重增加了5磅（1磅约0.454kg），有轻微腹胀，双脚也开始肿胀。入院前2天，已不能在床上平躺，只能坐位睡在椅子上。虽没有发热、寒战、出汗和疼痛，但因气短越来越严重，患者自以为患上了肺炎，遂到急诊室就诊。
患者无严重的既往病史。有高血压病史，曾治疗几年，但至少5年前便停止了治疗和随诊。否认糖尿病史，最近没有检测血脂，有5年烟龄。仅有阑尾和扁桃体切除史，服用过复合维生素，偶尔服用非甾体类抗炎药，曾服用过Ω-3脂肪酸鱼油。否认服用其他药物，极少量饮酒。
患者父亲患有冠心病和心力衰竭（简称心衰），89岁去世。母亲也患有心衰，83岁死于癌症。兄弟姐妹没有明确的心脏病史。
体格检查：血压143/98 mmHg，心率117次/分，呼吸23次/分，体温不高。四肢肢端灌注良好，皮肤温暖。外周动脉搏动未见异常。经颈静脉测得中心静脉压（CVP） 14 cm H2O （1 cm H2O = 0.098 kPa）以上。双侧颈动脉未见异常。双下肺可闻及湿啰音，双上肺呼吸音清晰，无啰音。S1柔和，持续的S2分裂，可闻及重叠奔马律，心尖部可闻及2/6级二尖瓣收缩期杂音。心尖冲动向左、向下移位，搏动弥散。腹部未见膨隆，肝脏不大，无触痛，无杂音。双下肢轻度水肿。神经系统未见阳性体征。
心衰的症状和体征
哪些症状和体格检查的阳性体征心衰的诊断是最可靠的？这是一个难以回答的问题，因为心衰的多数症状都是非特异的。通常，诊断心衰的方法是把若干症状和这些症状、体征出现的时间先后顺序共同考虑。
目前，有很多研究评估了心衰的诊断方法，如附表1所示，该表列举了心衰最常见的症状和体征及其敏感性、特异性。同时也标注了这些症状、体征作为Framingham研究中定义的主、次要标准。
虽然，Framingham研究中定义的心衰标准仍是目前应用最为广泛的诊断标准体系之一。需要注意的是，有些症状和体征，如夜间阵发性呼吸困难、第三心音的出现、异位心尖冲动、肝脏搏动是非常特异的，但敏感性差。
劳力性呼吸困难诊断心衰的特异性低但敏感性较高。有一项研究纳入了活动严重受限的纽约心脏协会（NYHA）心功能分级IV级的心衰患者，所有患者都行右心导管检查，目的是评估症状体征对诊断肺毛细血管楔压（PCWP）＞22mmHg的效力。
研究发现，颈静脉怒张（>12mmHg）和端坐呼吸是最有效的。上述病例最重要的是，不仅若干症状合并存在，而且具有疾病不断进展的特点。活动受限不断加重，而体征出现较晚。这是多数患者的共同特点，早期仅表现为呼吸困难，开始按呼吸系统疾病治疗并感觉部分缓解，只有当心衰进一步加重时才得以诊断。
病例报告（续）
12导联心电图（ECG）提示左束支传导阻滞，很宽的QRS波伴继发性ST-T波改变（图1）。胸部X线示心脏显著扩大和肺淤血。实验室检查显示：Na 137mmol/L，K 4.6 mmol/L，Cl- 104mmol/L，HC03- 22 mmol/L，BUN 24 mg/dL，CR 1.2 mg/dL，Glu 113 mg/ dL，Ca2 8.5 mg/dL，BNP 1247 pg/mL，肌钙蛋白 0.05 ng/ mL，Hb 15.2 g/dL，Hct 48%，WBC 9.5x10^9/L，PLT 135x 10^9/L。
图1（A）左束支阻滞的宽QRS心电图。这是本章讨论的心衰患者的心电图，典型的左心室扩大，QRS增宽的心电图。（B）典型左心室肥厚的电压增高伴继发性ST-T改变的窄QRS心电图，左心室明显扩大的患者可伴显著的左心室肥厚。
开始给予患者氧疗。不吸氧的经皮氧饱和度为90%。给予呋塞米40mg静脉注射，卡托普利6.25mg tid，收住心内科。患者很快开始排尿，气短症状减轻。24h总尿量2.8L，肾功能稳定，血钾正常。患者感觉症状明显减轻。血压较前下降，卡托普利已增至12.5mg tid。
入院当天下午行超声心动图检查。提示严重的扩张型心肌病，左心室明显扩大，如球形。射血分数降至10%，伴重度弥散性运动减低。二尖瓣血流图形显示限制性病理生理改变，提示严重的舒张功能障碍，左心房压升高。右心室轻度扩大，收缩功能弥散性中度减低。肺动脉压升高，估测压力73mmHg，双房中度扩大。二尖瓣环扩大，二尖瓣轻度脱垂如同典型的乳头肌功能障碍。其余瓣叶正常，但由于关闭不全而出现中度的瓣膜反流。下腔静脉中度扩张，与显著升高的中心静脉压一致。
根据患者的临床表现、超声心动图、心电图，计划第二天安排心脏导管检查。另外，连续的肌钙蛋白监测显示，肌钙蛋白有进一步升高，最高值0.17 ng/mL。
心导管检查发现，冠状动脉粗大，管腔轻度不规则。右心导管检查，右心房压为7mmHg，PCWP 18mmHg，肺动脉压为41/18 mmHg，平均肺动脉压为26 mmHg，中心主动脉压为123/88 mmHg，心输出量为3.9 L/min，心脏指数为1.74 L/min。肺动脉阻力为165，肺动脉氧饱和度为61%，SVR 1949dyn*s/cm5（1 dyn*s/cm5= 105Pa*s/m3）。
在入院后的第3天，开始给予卡维地洛3.125mg bid。继续滴定增加ACEI剂量，更改为长效的赖诺普利10mg qd，口服利尿剂减至40mg qd。给予患者专人护理，请专门给心衰患者配餐的营养师会诊，并制定了长期随访方案。入院后第4天，患者出院，总利尿量3.6 L。
出院时在大厅里能自由走动，短距离走动无气短的感觉，无端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难，无头重脚轻的感觉，但仍感乏力。出院后的2个月内，大约每2周在心衰门诊随访一次。药物治疗继续滴定至最佳，他已能重返工作岗位。工作伊始，易感乏力。在近中午时感到思维迟钝。随着药物剂量的调整，患者的症状逐渐改善，最后药物剂量滴定至赖诺普利40mg qd；卡维地洛25mg bid；呋塞米40mg qd。
患者的情况继续保持良好。当药物滴定至最大剂量后，每4个月重复做一次超声心动图检查。患者目前感觉运动耐量恢复到了发病前的状态，能全天工作，每天下班后无严重乏力的感觉，能骑15 min自行车。又能上4层楼梯。但超声心动图显示射血分数只有10%～20%的轻度恢复。左心室仍然扩大呈球形。充盈压图形从最初的限制性改善为1型舒张功能障碍。右心室功能也明显改善，只有轻微扩大。肺动脉压仍然是高的，估测峰肺动脉压为49 mmHg。
尽管症状明显改善，心电生理专家仍然强烈建议植入体内除颤仪，同时考虑双心室起搏。患者拒绝该建议，主要是因为上次住院费用的自付部分还未还清，想再多观察几个月看心室是否有恢复迹象。开始使用螺内酯25mg。4个月后随访时，感觉仍然不错，能全天工作，当被告知4个月后这份工作合同结束时，不会再续合同了。他再次拒绝医生的植入体内除颤仪的建议。2个月后，患者在公寓猝死。
图表总结
表1 心衰的诊断：常见症状和体征
表2 可能与心衰有关的12导联心电图表现
表3 心衰患者初始评估时的常规实验室检査
表4 非卧床扩张型心肌病患者的药物治疗
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