今日练习
杨某，女，30岁。
患者家贫，久病卧床不起，骨瘦如柴，面色黧黑，按其腹，少腹硬满而痛，大便秘结，一周未行，舌紫暗，苔黄褐，脉沉弦。
处方：__汤。
服一剂，腹痛减，可进饮食，继服其他药善后，一月后白胖如换一人。
答案下期公布
上期答案：小承气汤
注：答案非唯一，仅供参考
上一期：心下痞医案【271期】
上期原医案
张某，男，21岁。
患者头晕体疲，不欲饮食，勉强进食则腹中胀痛不已。自以为体虚而前来求开补药方。
询问先前所服药物，皆人参健脾，十全大补等丸药，不但不见疗效，而反更显体弱无力。
视其舌苔黄腻，切其脉滑而有力，不属虚证，因而再问其二便情况，果然大便干硬而小便黄赤。
此乃大实而有虚候，胃肠内有结滞，胃气不降，燥热上熏。干扰清阳则头晕；腑气壅滞不通故腹胀疼痛；气蕴于里而不达于外则体疲乏力。土气太过，则成敦阜，必以泻药平之。
大黄9克，枳实9克，厚朴9克。
服药一剂后，大便泻下3次，头晕顿时减轻，周身轻爽如释重负，腹胀愈其七八。后用平胃散调和胃气而愈。（刘渡舟医案）
按语：
小承气汤是为治疗大便已经成硬，但尚未至燥屎的程度。所谓大便已经成硬，指的是大便干硬，但犹能形成条状。
临床所见，腹部胀满，大便干硬，辨为小承气汤证比较容易。但腑气不通，邪实于内，反见虚羸之象者，却不容易辨认。
曹颖甫用大承气汤治头痛，认为是“阳明燥气上冲及脑”；本案用小承气汤治头晕，辨为“燥热上熏，干扰清阳之位”。
二者方证虽然不同，但其辨证思路及治法的选择则基本一致。这类情况临床不属少见，应该引起注意。
此外，凡服承气类方剂，临床要注意二个问题：一是辨证明确时，当下则下，若明知腑实当下，而又恐攻下伤正，则延误病情；二是服药后，得大便利则止后服，不可过服求快反而伤正。
学习经典
《伤寒论》第213条：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。
《伤寒论》第250条：太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数大便因硬者，与小承气汤和之愈。
《伤寒论》第374条：下利谵语者有燥屎也，宜小承气汤。
——END——
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