岭南名医 · 杨宏志
广东省名中医
入选岭南名医
中医科主任
主任医师、教授
中西医结合肝病研究生导师
杨宏志，现任中山大学第三附属医院中医科主任，国家临床重点专科和广东省中医肝病重点专科主任，具有三十年多年临床经验。
擅长中西医结合治疗肝胆疾病及相关病，首创“四步疗法”、“清下消补法”治疗肝病，疗效显著。引进自然医学推崇自然疗法。
论文曾获第四届世界传统医学大会世界传统医药国际金像一等奖、中国中西医结合学会科技成果三等奖。主编《肝脏病及相关病中西医诊治》等著作二部，副主编三部。
广东省自然医学研究会会长
慢性乙型肝炎（简称乙肝）是指乙肝病毒检测为阳性，病程超过半年或发病日期不明确而临床有慢性肝炎表现者。主要临床表现为乏力、畏食、恶心、腹胀、肝区疼痛等症状。病情重者可伴有慢性肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、脾大，肝功能可异常或持续异常。根据临床表现可分为轻度、中度和重度。乙肝病情缠绵、持久、复杂，令患者痛苦不已。
杨宏志教授作为国家临床重点专科和广东省中医肝病重点专科主任，对中医治疗肝病有深入研究，首创“清下消补法”治疗肝病。该法具有顿挫病情的优势，但因个人体质不同，不可过用清下消补法。今天为大家分享杨教授巧用“清下消补法”治疗重型乙肝医案。
首诊2015年1月30日 （发病节气：大寒）
患者：梁某，男，30岁。
主诉：乏力、身目黄染、尿黄1周。
现病史：发现乙肝携带十余年，期间未予以诊疗。1周前无明显诱因出现乏力，后逐渐出现尿黄、皮肤黄，并双目黄染，纳差，厌油腻，无恶心呕吐。后身目黄染逐渐加重，为进一步诊疗来我院就诊。见身目重度黄染，纳差，厌油腻，乏力，无发热，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，小便黄如浓茶色，大便黏腻，一次/日。
既往史： 既往体健。
过敏史：无。
体格检查：皮肤、巩膜重度黄染，腹平软、无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛无，Murphy's征阴性，舌红，可见瘀斑，边有齿痕，苔黄腻，脉弦数。
辅助检查：血常规：WBC：6.42x10E9/L，RBC：5.02x10E12/L，HGB：146.00g/L，PLT：190x10E9/L，NEUT%：0.6110；生化全套：AST：1282U/L，ALT：1734U/L，ALB：36.9g/L，TBILI：322.7umol/L，DBILI：174.1umol/L，IBILI：148.60umol/L，CHE：5231U/L，K：3.41mmol/L，BUN：2.62mmol/L，CREAT：76.1umol/L；凝血四项：PT-sec：17.9sec，PT%：57%，Fib-g/l：2.03g/L，APTT-sec：43.6sec。
西医诊断：
1、病毒性肝炎（乙型）慢性（重度），2、肝胆道感染，3、慢性胆囊炎。
中医诊断：
1、黄疸-急黄（肝胆湿热、热毒炽盛），2、胆胀（肝胆湿热）。
症候诊断：肝胆湿热、热毒炽盛。
治法：清利湿热兼疏肝行气活血。
处方：柴胡12g，枳壳12g，白芍15g，半夏15g，茵陈30g，栀子15g，大黄15g，虎杖20g，丹参30g，角刺15g，蜈蚣2T， 水蛭3g，郁金30g，鱼腥草60g，炙甘草12g。
二诊2015年2月13日
两周后复诊。
患者：身目黄染仍较明显，尿黄如浓茶，余无不适，纳寐可，大便通畅，1-2次/日，黄色成形软便。查体同前，舌尖红，边有齿痕，苔薄白稍腻。
复查血常规、凝血基本正常。肝功：AST：58U/L，ALT：99U/L，
ALB：37.2g/L，TBILI：444.3umol/L，DBILI：262.2umol/L，IBILI：182.1umol/L；AFP＞1000ng/ml。
黄疸消退不明显，故中药在前方基础上改茵陈90g，加虎杖60g，以加强利胆退黄，清热利湿。
三诊2015年2月27日
两周后复诊。
患者：身目黄减轻，尿黄明显。
查体：皮肤、巩膜中度黄染，腹平软、无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛无，Murphy's征阴性，舌淡红，可见瘀斑，边有齿痕，苔薄白，脉弦。
复查血常规、凝血基本正常。肝功：AST：100U/L，ALT：53U/L，
TBILI：288.6umol/L，DBILI：175.8umol/L，IBILI：112.8umol/L，GGT：144U/L，Na：135.8mmol/L。患者胆红素明显下降，病情处于恢复期。
中药守前方。
四诊2015年3月13日
两周后复诊。
患者：身目黄染明显减轻，尿黄，尿量可，大便1-2次/日，黄色成形软便。
查体：T：36.8℃，P：72次/分，皮肤、巩膜中度黄染，咽部充血（ ），扁桃体无肿大，心肺阴，未闻及明显干湿性罗音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性。舌红，苔白厚腻，脉弦。
复查血常规：WBC：6.56x10E9/L，RBC：3.94x10E12/L，NEUT%：0.365，LYMP%：0.486；肝功：AST：85U/L，ALT：44U/L，TBILI：147.2umol/L，DBILI：101.2umol/L，IBILI：46umol/L，GGT：329U/L。患者胆红素持续减退，提示病情明显好转。
学生戴敏跟师心得
慢性乙型病毒性肝炎重度病人须警惕向重型肝炎进展，多以清下法顿挫病情，但不可过用清下法。本例患者虽热毒之象甚，但同时存在血瘀脾虚，肝脾不和之象。在于以清热利湿解毒之清下法及疏利肝胆之和法后，使患者病情得以扭转。
杨教授点评我将慢性乙型重型肝炎的基本病机概括为湿热疫毒为患，参照叶天士温病条辨，将该病按照卫气营血辨证，对于病程过程当中出现的兼证可以参考兼证辨证适当对于主方中进行增减变化。该患者虽存在湿热疫毒，但兼有虚症，用药不可拘泥于方案中的清下之法，需顾护患者脾胃之气，避免过于苦寒伤及脾阳。
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