尽管目前有多种先进的检查手段，但心电图仍然是快速筛查和诊断心肌缺血的可靠工具。胸痛时的心电图检查能揭示缺血证据。本文介绍了非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）心肌缺血的心电图征象。ST段抬高和Q波心肌梗死的类型包括冠状动脉左主干（LMCA）闭塞、前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、侧壁STEMI、下壁STEMI、右室梗死、后壁心肌梗塞和Wellens综合征。
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1 概述
NSTE-ACS包括两种主要情况：非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UAP）。
在临床上，通常基于胸痛发作后8-12h有无心肌酶升高来区分两者，前者有心肌酶升高，后者无。两者具有相同的心电图改变和症状，在急诊室时可进行相同的管理。
2 心肌缺血类型
（1）与NSTE-ACS相关的两种主要的心电图模式：
•ST段压低。
•T波低平或倒置。
尽管左室肥厚、地高辛效应等可模拟心肌缺血的心电图改变，但动态的ST段和T波改变（即与基线不同或随时间变化）强烈提示心肌缺血。
（2）缺血的其他心电图表现
•超急性T波或先前倒置的T波假正常化（即变为直立）提示超急性STEMI。
•心肌缺血的另一个鲜为人知的心电图特征是U波倒置。
3 ST段压低
（1）ST段压低形态
•ST段压低可以是上斜型、下斜型或水平型，如下图。
•≥2个相邻导联J点处ST段水平型或下斜型压低≥0.5 mm提示心肌缺血。
•ST段压低≥1mm时，特异性更高，预后更差。
•≥3个导联的ST段压低≥2 mm与NSTEMI高度相关，且死亡率显著升高（30天死亡率为35%）。
•ST段上斜型压低并非心肌缺血的特异性心电图改变。
心肌缺血的ST段形态
心肌缺血的ST段形态
（2）ST段压低分布
心肌缺血引起的ST段压低可能在多个导联以不同的形态出现：
•心内膜下缺血引起的ST段压低通常分布广泛——一般出现在Ⅰ、Ⅱ、V4-V6导联以及多个附加导联。
•广泛导联的ST段压低 aVR导联ST段抬高>1 mm提示左主干闭塞。
•局限于特定区域的ST段压低（尤其是仅局限于下壁或高侧壁导联）更可能提示STEMI所致对应性改变（reciprocal change）。对应导联的ST段抬高程度较低，很难被发现，但应积极寻找。
LMCA闭塞引起的广泛心内膜下缺血
4 T波倒置
在以下情况下，T波倒置被认为是心肌缺血的证据：
•T波倒置幅度≥1mm。
•≥2个连续导联出现显著性R波（R/S比>1）。
•T波动态演变——之前的心电图上没有T波，或T波随时间改变。
注：T波倒置仅在R波占优势的QRS波导联中有意义。在III、aVR和 V1导联T波倒置是一种正常变化。
心肌缺血导致的广泛T波倒置（在侧壁导联最突出）
5 Wellens综合征
（1）简介
•Wellens综合征是V2-V4导联的T波倒置或双向（患者表现为缺血性胸痛），对左前降支严重狭窄具有高度特异性。
•在进行心电图检查时患者可能没有胸痛，心肌酶水平正常或轻度升高；但患者在之后的2-3周内发生广泛前壁心肌梗死的风险极高。
Wellens综合征有两种类型的T波异常：
• A型，即T波正负双相（25%）。
• B型， T波完全倒置（75%）。
双相T波（A型）
深倒置T波（B型）
（2）Wellens波的演变
随着时间的变化，T波可由A型演变为B型。
6 非特异性ST段及T波改变
心肌缺血的非特异性改变：
•ST段压低<0.5 mm。
•T波倒置<1 mm。
•T波低平。
•ST段上斜型压低。
7 心电图示例
心电图1
心内膜下缺血
•广泛的ST段压低为其最明显的异常，可见于I、II和V5-V6导联。这与广泛的心内膜下缺血相一致。
•轻度的ST段抬高也可见于V1-V2及aVR导联，V1-V2导联有小的Q波，提示广泛缺血的原因为近端LAD闭塞。
心电图2
对应性改变（reciprocal change）
•最明显的异常是III和aVF导联的水平型ST段压低。
•可能被曲解为“下壁缺血”，但心内膜下缺血并不局限。
•局限性的ST段压低提示我们应寻找对应导联ST段抬高的证据（本例患者的aVL导联有轻微的ST段抬高）。
•“高侧壁”STEMI。
心电图3
Wellens综合征
•V1-V4导联有异常T波——V1-V3导联T波双相，V4导联T波倒置。
•该心电图模式为A型Wellens综合征，对LAD近端严重狭窄具有高度特异性。
心电图4a
胸痛患者ST段压低的动态演变
•广泛的ST段压低（I、II、V5-V6导联），提示心内膜下缺血。
• III导联的Q波伴轻度ST段压低提示早期下壁STEMI。
心电图4b
心电图4a患者进行吸氧、硝酸盐、肝素和抗血小板治疗后的心电图
•ST改变消失。
•下壁ST段和Q波趋于稳定——患者既往有下壁心肌梗死病史。
•肌钙蛋白升高，证实最初的ST段压低是由NSTEMI所致。
参考资料：Ed Burns. Myocardial Ischaemia. life in the fastlane. last update March 16, 2019.
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