作为社会保险的补充，现在，很多人都买了商业保险，而买了保险交了钱后，让小伙伴们最关注的就是理赔了。今天的两个案子都与理赔有关，投保人的上诉结果却大不相同，这或许对买了保险和未来将要买保险的人是一个有益的借鉴——一定要看清楚保险条款。此外，对消费者来说，从购买保险到保险公司承保，再到发生保险事故向保险公司索赔，整个保险过程并不如想象中那样简单。除了在投保前认真核对保单条款外，理赔时也需要得到专业的指点和引导，这也许是保险公司未来更需要加强的方面。
提前告知还是隐瞒病情？
投保大病险2年后接受手术却遭拒赔
保险公司认为其投保时未履行告知义务
法官：不能认定投保人存在隐瞒病情的事实
投保大病保险后，因患病向保险公司理赔，保险公司以投保人投保时未履行告知义务拒绝赔偿，投保人将保险公司告上法庭。保险公司拒赔理由能否成立？是该赔还是不该赔？近日，西安市碑林区法院速裁庭受理了一起保险合同纠纷案件。
投保重大疾病险
保险公司以未如实告知为由拒赔
高某2018年11月向某保险公司投保重大疾病保险，保险公司经对高某进行体检等方式对高某投保进行核保，同意承保高某投保的险种。高某与保险公司签订《人身保险合同》，约定投保人杨某，被保险人高某，基本保费为10万元。保险期间为终身，缴费期限为20年，每年保费为3558元，合同约定保100种重大疾病、35种轻症。合同签订后，高某按照合同缴纳了保费。
2018年11月17日，高某在咸阳市中心医院急诊科治疗，诊断为偶发房性早搏。2020年9月高某以“间断胸痛1周”之主诉，于2020年9月21日至27日在省人民医院住院手术治疗，医院出院诊断高某患冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定型心绞痛等疾病。出院后高某依其住院情况根据保险合同约定，向保险公司提出理赔申请。
2020年11月7日，保险公司以高某未如实告知投保前疾病为由整案拒付保险费，决定不予赔付。协商未果，高某向碑林法院提起诉讼，请求保险公司支付保险理赔款35000元。
法院：保险公司拒赔理由不能成立
判决支付保险理赔款3.5万
法院经审理认为，故本案的争议焦点为：保险公司以高某未履行如实告知为由，拒绝向高某承担理赔责任的理由是否成立。
首先，根据本案查明的事实，保险公司在接受高某投保时，在决定承保前，已对高某健康状况进行了审查；其次，高某虽在《电子投保申请确认书》中关于既往病史的询问事项中均在“否”处进行了勾选，但该确认书中载明的须履行向保险公司告知义务的病种与高某住院诊断的病种名称并不一致，不能认定高某存在隐瞒病情的事实。且根据《保险法》规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《保险法司法解释二》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的'免除保险人责任的条款'”。
依据上述法律规定，保险公司在签订合同时，对于保险合同内容应作出说明，关于免除其责任的条款还应作出提示。对此，保险公司未提交其就上述内容已向高某作出说明的证据，其应承担举证不能的法律后果。
综上所述，保险公司以高某未履行如实告知义务为由拒绝向高某承担理赔责任的理由不能成立，对于高某按照保险合同约定要求保险公司支付理赔款3.5万元的诉讼请求予以支持。
据此，判决保险公司于判决生效之日起十日内支付高某保险理赔款35000元整。该判决做出后，保险公司未上诉，该判决已发生法律效力。
法官说法
保险公司对格式条款的提示和说明义务履行问题是纠纷高发的主因
本案为保险合同纠纷，司法实践中，保险公司作为格式条款的提供者对格式条款的提示和说明义务履行问题是造成此类纠纷高发的主要原因，因此处理此类纠纷应从以下方面把握，进而作出准确的认定和处理。
一、应准确判断保险合同条款是否为格式条款。保险合同通常为格式条款，但也不排除包含非格式条款的可能性，因此首先需对保险合同条款是否为格式条款作出认定，此为正确处理此类纠纷的前提。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。
因此，格式条款应同时具备以下三个特征：一是事先拟好；二是反复使用；三是未经协商。格式条款的主要特点在于未与对方协商，按照上述特征判断，保险合同约定条款是否为格式化条款，提供该格式合同的保险公司依法应当就相关条款向被保险人作出明确说明。
二、保险公司履行提示说明义务的范围。在明确格式条款的前提下，应明确保险公司履行提示说明义务的范围。《民法典》第496条规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采用合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。
《民法典》第470条规定了合同一般应包括的条款。一般来说，该条列举的标的、数量、质量、价款或者报酬、履行期限、地点和方式、违约责任、解决争议的方法等条款均属于与对方有重大利害关系的条款。其中的加重对方责任、限制对方主要权利的条款，当然属于与对方有重大利害关系的条款。保险公司作为格式条款提供人向对方当事人履行提示和说明义务的仅是格式条款中与对方有重大利害关系的条款，如果该条款并非格式条款，并不需要格式条款的提供人履行提示和说明义务。
如何判断保险公司履行了提示和说明义务？根据《民法典》第496条规定，保险公司对格式条款提示义务的履行不以对方要求为条件，保险公司应主动履行提示义务。而说明义务应以对方提出要求为条件，对方未提出说明要求的，提供者没有说明的义务，即说明义务具有被动性。但根据《保险法》第17条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者说明的，该条不产生效力。根据特别法优于一般法的原则，保险公司对保险合同的说明义务不以投保人的要求为条件，采用保险公司提供的格式条款的，保险公司应当主动向投保人说明合同的内容，对于免除保险人责任的条款，其说明要达到明确的程度，未明确说明的，该条款不产生效力。
具体来讲，保险公司采用“足以引起对方注意”的文字、符号、字体等特别标识对格式条款进行表示的，可以认为是采取了合理的方式，以达到“足以引起对方注意”的程度。
对于保险公司是否履行说明义务的判断，应以保险公司对于保险合同中约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，且该说明要达到常人能够理解的程度。此外，保险公司对于其已尽合理提示及说明义务应承担举证责任。 华商报记者 宁军 实习生 李扬 范嘉芮
两年还是三年？
遭拒赔后起诉保险公司两审皆败诉
法官：已超过诉讼时效
提醒：及时主张权益，以免错过法律保护的期限
近日，西安市未央区法院审理了一起人身保险合同纠纷案件。因超过了两年诉讼时效，被保险人的起诉被法院驳回。
2018年8月昏迷入院
近三年后申请理赔被拒
2015年，刘某的母亲为刘某在保险公司投保了重大疾病保险，被保险人及生存受益人均为刘某。
保险条款中关于重大疾病的种类及定义中载明，严重1型糖尿病的定义指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，却已经持续地依赖外源性胰岛素维持180天以上，并必须在本附加合同有效期内，且已经接受下列治疗：因严重心率失常已经植入了心脏起搏器，或因坏疽需切除至少一个脚趾。
2018年8月，刘某突然昏迷，经诊断为1型糖尿病并酮症酸中毒并住院治疗，出院后按照医嘱要求每日注射胰岛素连续180天。
2021年7月，刘某的母亲申请理赔，但保险公司认为刘某的疾病未达到保险合同约定的重大疾病标准，故拒绝赔付。同年9月，刘某诉至未央法院。
起诉已超过两年诉讼时效
判决驳回起诉
庭审中，被告某保险公司认为原告的起诉，已经超过法律规定的二年诉讼时效。原告则认为，应适用《民法典》规定的三年诉讼时效。双方分歧较大，僵持不下。
未央法院经审理认为，本案的争议焦点为原告的起诉是否超过诉讼时效。双方之间的保险合同属于重大疾病保险理赔合同，根据《保险法》规定，原告向法院起诉保险公司支付保险理赔金的诉讼时效应当为二年。诉讼时效起算时间应为其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
刘某于2018年8月被医院诊断患糖尿病并酮症酸中毒并住院治疗，2018年9月2日出院确诊患1型糖尿病并酮症酸中毒，按照医嘱每日坚持胰岛素皮下注射，至2019年2月24日，已持续注射胰岛素180天，即2019年2月24日，刘某应当知道保险事故已经发生，其于2021年9月9日起诉，已超过二年诉讼时效，最终判决驳回其起诉。原告不服提起上诉，西安中院维持原判。
法官说法
法律不能无条件、无期限地保护当事人的权益
法官说，《保险法》第二十六条第一款规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
法律不是万能的，不能无条件、无期限地保护当事人的权益。生活中，我们身处于各种各样的法律关系中，当发现或知道自己的合法权益受到侵害时，要采取有效手段，及时向侵权人主张权益或提起诉讼，不要消极等待，以免错过法律保护的期限，守住保护权益的最后一道防线。 华商报记者 宁军 实习生 李扬 范嘉芮
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