对于这个大结局，你有没有点小失望？
作者丨柠檬鱼
来源丨医学界呼吸频道
被各种纷扰缠身的《外科风云》终于大结局了，最后嘉林市爆发大规模耐药性重型肺炎，多数患者入院后很快死亡，扬子轩和杨羽不幸被感染。危及时刻，庄恕发来了菌株的特点和治疗方案，并重振精神从美国赶回来，与陆晨曦等人一起参与救治。
传染性肺炎大爆发的情节设置突兀又潦草，似乎只是为了交代庄大神的回归和修敏齐的死。多重耐药确实棘手，可临床并不少见，尤其是在ICU内，说来说去，就是为了让帆叔背黑锅，真是煞费苦心。还有杨羽腹中的胎儿，经历过这场劫，还使用了超过四种抗生素，居然一点事都木有……这部良心剧的医疗BUG确实真不少，看来还是不适合从一名医生的视角看电视剧。今天小编领着大家一边看剧，一边复习下专业问题。
抗菌药物在人类战胜各种感染性疾病的过程中发挥了关键作用，但由于抗菌药物不合理使用、免疫抑制剂应用以及侵入性操作的开展，导致多重耐药菌（MDRO）感染形势日益严峻，由于多重耐药菌存在对多种抗菌药物无效的特征，且常定植于患者体内形成潜在感染源，故一旦在医院内出现感染或传播，将十分难以控制，给治疗和防控带来很大压力。如何有效减缓多重耐药菌的产生，阻断多重耐药菌传播，已引起医学界与社会的广泛关注。
那么MDRO究竟是何方妖孽？
多重耐药菌（multidrugresistancebacteria,MDRO）指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌[1]，多重耐药也包括广泛耐药（XDR）和全耐药（PDR）。
临床常见的MDRO有哪些？
临床常见的MDRO有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）等。
耐药菌危险程度分类
根据健康影响、经济影响、感染率、预计10年后感染率、传播难易度、尚存的有效抗生素和预防难易度，将18种耐药细菌的耐药威胁级别由重到轻分为3级。
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紧迫 |
严重 |
关注 |
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艰难梭菌；耐碳青霉烯类肠杆菌；耐药链球菌等3种。 |
多重耐药不动杆菌；耐药弯曲杆菌；耐氟康唑念珠菌；产超广谱β内酰胺酶肠杆菌；耐万古霉素肠球菌；多重耐药铜绿假单胞菌；耐药非伤寒沙门氏菌等12种。 |
耐万古霉素金黄色葡萄球菌；耐红霉素A群链球菌；耐克林霉素B群链球菌等3种。 |
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这类耐药菌危害很大，虽可能不会立即广泛传播，但是具有广泛传播的潜能，须引起密切关注，早期发现并限制其传播。 |
这类耐药菌有显著危害，如果现在不进行检测和预防，其危害会增加，可升级为紧急威胁。 |
这类耐药菌危害较低，有多种治疗选择，但仍需对此类细菌进行检测，在某些情况下，可能会出现耐药爆发。 |
MDRO是如何传播的？
医院内MDRO的传播源包括生物性和非生物性传播源。MDRO感染患者及携带者是主要的生物性传播源。被MDRO污染的医疗器械、环境等构成非生物性传播源。传播途径呈多种形式，其中接触（包括媒介）传播是MDRO医院内传播的最重要途径；咳嗽能使口咽部及呼吸道的MDRO通过飞沫传播；空调出风口被MDRO污染时可发生空气传播；其他产生飞沫或气溶胶的操作也可导致MDRO传播风险增加。
MDRO感染主要的高危因素有哪些？
目前，认为MDRO感染的危险因素主要包括：
（1）老年≥70岁；
（2）免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒症的患者，长期使用免疫抑制剂治疗、接受放射治疗和/或化学治疗的肿瘤患者）；
（3）接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作；
（4）近期（90d内）接受3种及以上抗菌药物治疗；
（5）由疑似MDRO高发社区及医院转入，既往多次或长期住院，有MDRO定植或感染史等。
（6）急诊入院的患者。
MDRO感染主要的感染类型？
MDRO和非耐药细菌均可引起全身各类型感染。常见的医院感染类型包括医院获得性肺炎、血流感染（包括导管相关血流感染）、手术部位感染、腹腔感染、导尿管相关泌尿道感染、皮肤软组织感染等。
MDRO是有多么可怕？
MDRO医院感染的危害主要体现在：
（1）MDRO感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；
（2）感染后住院时间和住重症监护室时间延长；
（3）用于感染诊断、治疗的费用增加；
（4）抗菌药物不良反应的风险增加；
（5）成为传播源。
MDRO临床表现有哪些？
MDRO可以寄存在没有感染症状的人身上。但是，他们会入侵免疫力低下或病情危重的患者，并导致肺炎、尿路感染、切口感染甚至菌血症。这些人在感染后的情况通常比较严重，而后期治疗的选择也很有限。
如何制服MDRO？
此外，合理、谨慎地使用抗菌药物可以减轻抗菌药物选择性压力，延缓和减少MDRO的产生。针对不同MDRO已有可以考虑的治疗方案。
针对不同MDRO已有共识推荐的可以选用的抗菌药物的治疗方案[2]
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病原菌 |
宜选药物 |
备选药物 |
备注 |
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MRSA |
糖肽类（万古霉素、去甲万古霉素、普考拉宁） |
头孢洛林、复方磺胺甲噁唑、达托霉素、多西环素和米诺环素、磷霉素、夫西地酸、利奈唑胺、利福平、特拉万星、普加环素 |
各感染部位的药物推荐方案不同。脓肿、疖、痈等局部病灶需注意切开引流。 |
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VRE |
无明确有效的治疗，可考虑达托霉素 |
普考拉宁、氨苄西林、庆大霉素、利奈唑胺、红霉素、利福平、多西环素、米诺环素和喹诺酮类、呋喃妥因、喹诺酮类和氨基苷类 |
根据药敏结果及抗菌药物在感染组织的聚集浓度，决定用药方案。 |
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产ESBLs肠杆菌 |
碳青霉烯类抗生素等 |
β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、头霉素类、氧头孢烯类、多粘菌素、普加环素、磷霉素和呋喃妥因、喹诺酮类和氨基苷类 |
氟喹诺酮类和氨基苷类不适于产ESBLs菌株的经验性治疗，可作为重症感染的联合治疗；磷霉素可作为非复杂性尿路感染的治疗药物，呋喃妥因可用于轻症尿路感染或尿路感染的序贯治疗或维持治疗。 |
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多重耐药不动杆菌 |
多粘菌素B或E、普加环素 |
舒巴坦及含舒巴坦的复合制剂、四环素类、氨基苷类、碳青霉烯类、喹诺酮类、头孢菌素类 |
XDR-AB感染：1.舒巴坦或含舒巴坦复合制剂联合米诺环素（或多西环素），或多粘菌素E，或氨基苷类，或碳青霉素类等；2.多粘菌素E联合含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦），或碳青霉烯类，或多粘菌素E，或喹诺酮类，或氨基苷类；4.含舒巴坦复合制剂（舒巴坦） 多西环素、碳青霉烯类；5.亚胺培南 利福平 多粘菌素或妥布霉素等。 |
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多重耐药铜绿假单胞菌 |
多粘菌素 |
抗假单胞菌青霉素类及酶抑制复合制剂、抗假单胞菌头孢菌素及其酶抑制剂复合制剂、抗假单胞菌碳青霉烯类、单环酰胺类、抗假单胞菌喹诺酮类、氨基苷类 |
MDR-PA肺炎治疗联合用药：1.抗假单胞菌β-内酰胺类 氨基糖苷类；2.抗假单胞菌β-内酰胺类 抗假单胞菌喹诺酮类；3.抗假单胞菌喹诺酮类 氨基苷类；4.双β-内酰胺类治疗，如哌拉西林/他唑巴坦 氨曲南；5.PDR-PA肺部感染，推荐上述联合的基础上再加多粘菌素治疗。 |
参考资料
1.KalenicS,BudimirA,BosnjakZ.Guidelinesonhandhygieneinhealthcareinstitutions[J].LijecVjesn,2011,133(5-6):155-170.
2.多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识.中国感染控制杂志[J].2015,14(1):1-9.
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