QT间期（QRS波开始到T波结束的时间）是判断心脏动作电位的可靠指标，可通过心电图进行测量。动作电位紊乱是预测心脏急症的关键因素，因此在临床上常通过QT间期进行监测。本文汇总了6种QT/QTc间期延长的情况，以飨读者。
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1 低血钾症
（1）概述
钾离子对调节心脏正常的电活动至关重要。细胞外钾离子浓度的降低可使心肌兴奋性增高，或导致折返性心律失常。
•低钾血症：血清钾离子浓度<3.5 mmol/L；
•中度低钾血症：血清钾离子浓度<3.0 mmol/L；
•重度低钾血症：血清钾离子浓度<2.5 mmol/L。
（2）低钾血症对心电图的影响
K <2.7 mmol/L时的心电图改变：
•P波振幅和宽度增加；
•PR间期延长；
•T波低平和倒置；
•ST段压低；
•U波明显（最常见于胸前导联）；
•T波和U波融合使长QT间期明显延长（长QU间期）。
随着低钾血症的恶化…
•频繁的室上性和室性异位；
•快速室上性心律失常：房颤、房扑，房性心动过速；
•可发生危及生命的心律失常，如室速、室颤和尖端扭转型室速。
低钾血症中的T波倒置和明显的U波
低钾血症中的长QU间期
小贴士
•低钾血症患者常合并低镁血症，从而增加恶性心律失常风险；
•应检测心律失常患者的钾离子和镁离子浓度；
•为稳定心肌，预防心律失常，可补充钾离子浓度至4.0-4.5 mmol/L，补充镁离子浓度至>1.0 mmol/L。这是大多数CCU和ICU的标准治疗。
（3）心电图示例
低钾血症患者（K 为1.7 mmol/L）的心电图
注：ST段压低；T波倒置；U波明显；QU间期延长
2 低镁血症
（1）概述
•正常血清镁：0.8-1.0 mmol/L；
•低镁血症：≤0.8 mmol/L。
（2）心电图改变
•低镁血症主要的心电图异常为QTc间期延长；
•低镁血症时，可观察到心房和心室异位、房性快速性心律失常和尖端扭转性心动过速。目前尚不确定其为低镁还是低钾所致；
•通常，校正血镁浓度至>1.0 mmol/L（同时校正血钾至>4.0 mmol/L）可有效抑制心室/心房异位及室上性快速性心律失常，而快速静脉注射2g镁是治疗尖端扭转性心动过速的标准紧急治疗。
（3）心电图示例
低镁血症导致QTc间期延长（510ms）
3 低钙血症
（1）概述
•正常校正血清钙：2.2-2.6 mmol/L；
•中度低钙血症：1.9-2.2 mmol/L；
•严重低钙血症：≤1.9 mmol/L。
（2）心电图改变
•QTc间期延长（主要由ST段延长所致）；
•T波通常保持不变；
•经常有房颤相关的报道，但心律失常并不常见；
•可发生尖端扭转性心动过速，但不如在低钾血症或低镁血症患者中常见。
高钙、正常及低钙血症的心电图
（3）心电图示例
甲状腺切除术后，甲状旁腺功能低下患者的QTC间期延长（500ms），校正的血清钙浓度为1.40 mmol/L
4 颅内压升高
（1）心电图改变
颅内压升高与某些特征性心电图改变相关：
•广泛的巨大T波倒置（“脑型T波”）；
•QT间期延长；
•心动过缓（库欣反应）。
其他可能的心电图变化：
•ST段抬高/压低——与心肌缺血或心包炎类似；
•U波的振幅增加；
•其他心律紊乱：窦性心动过速、交界性心律、室性早搏、房颤。
在某些病例中，这些心电图异常或与局部室壁运动异常的超声心动图证据相关，即所谓的“神经源性心肌顿抑”。
（2）诱因
颅内压升高导致的心电图改变在大面积颅内出血中最为常见：
•蛛网膜下腔出血；
•脑实质出血（出血性卒中）；
•脑水肿引起的大面积缺血性卒中（如大脑中动脉闭塞）；
•创伤性脑损伤；
•脑转移（罕见）。
病例系列分析显示，在蛛网膜下腔出血和脑实质出血患者中分别有72%和57%的患者会出现脑型T波伴QT间期延长的心电图改变。
（3）心电图示例
蛛网膜下腔出血心电图
注：继发于蛛网膜下腔出血的广泛巨大T波倒置；QT间期明显延长（600 ms）。
5 三环类抗抑郁药过量
（1）钠离子通道阻滞剂毒性
钠离子通道阻滞剂中毒的两个主要不良反应为癫痫发作和室性心律失常。心电图是及时诊断钠离子通道阻滞剂中毒的重要工具，如三环类抗抑郁药过量。
常见的钠离子通道阻滞剂包括：
•三环类抗抑郁药（最常见）；
•Ⅰa类抗心律失常药物（奎尼丁、普鲁卡因胺）；
•Ⅰc类抗心律失常药（氟卡尼、恩卡尼）；
•局部麻醉剂（罗哌卡因、布比卡因）；
•抗疟药（氯喹、羟氯喹）；
•右旋丙氧芬；
•普萘洛尔；
•卡马西平；
•奎宁。
（2）钠离子通道阻滞剂中毒的心电图特征
•心室传导延迟——Ⅱ导联的QRS波＞100 ms；
•未端QRS波的电轴右偏：aVR导联的末端R波>3 mm；aVR导联的R/S＞0.7。
•PR间期和QT间期延长
小贴士
对于有自杀倾向的中毒者或不明原因的GCS改变者，均应进行心电图检查，以筛查是否为三环类抗抑郁药中毒。
aVR导联的R’波>3mm
（3）三环类抗抑郁药物过量的临床特点
服药过量后，三环类抗抑郁药物中毒会迅速发作（1-2h内）：
•镇静和昏迷；
•癫痫发作；
•低血压；
•心动过速；
•广泛的心律失常；
•抗胆碱能综合征。
三环类抗抑郁药物可通过阻断心肌快速钠通道、抑制钾通道以及直接的心肌抑制来介导心肌细胞的毒性作用。
其他毒性作用可通过阻断毒蕈碱M1受体、组胺H1受体和α1腺苷酸受体产生。且心电图QRS增宽的程度与不良事件相关：
•QRS>100 ms可预测癫痫发作；
•QRS>160 ms可预测室性心律失常（如VT）。
（4）三环类抗抑郁药物过量的处理
过量>10mg/kg，有心脏毒性迹象（心电图改变）：
•应在监控区域内对患者进行管理，该区域应备有气道管理及心肺复苏装置；
•高流量吸氧，并安装监测设备；
•静脉注射碳酸氢钠100 mEq（1-2 mEq/kg），每几分钟注射一次，直至血压改善，QRS波开始缩窄；
•尽快进行气管插管；
•过度通气，以维持pH值在7.50-7.55；
•建立安全的气道通气后，放置鼻胃管并给予50g（1g/kg）活性炭；
•静注苯二氮卓类药物治疗癫痫发作，如苯甲二氮䓬5-10mg；
•应用晶体（10-20 ml/kg）治疗低血压。若血压仍未改善，则考虑使用加压素（如注射去甲肾上腺素）；
•若发生心律失常，则首先给予更多的碳酸氢钠治疗。使用碳酸氢盐和过度通气后，pH＞7.5时，静脉注射利多卡因（1.5mg/kg）可作为三线治疗药物；
•Ⅰa类（普鲁卡因胺）和Ⅰc类（氟卡尼）抗心律失常药、β受体阻滞剂及胺碘酮或可加重低血压及传导异常，应避免使用；
•将患者送入重症监护室进行持续管理。
（5）心电图示例
三环类抗抑郁药物中毒的典型心电图表现
•窦性心动过速伴一级房室传导阻滞（P波隐藏在T波中，最常见于V1-V2导联）；
•QRS波增宽；
•aVR导联有正向R'波。
6 体温过低
（1）概述
体温过低是指体温＜35℃：
•亚低温：32-35°C；
•中度低温：29-32°C；
•严重低温：<29°C。
（2）心电图改变
•缓慢性心律失常；
•Osborne波（J波）；
•PR、QRS和QT间期延长；
•房颤/室颤；
•心室异位；
•因室速、室颤或心脏停搏引起心脏骤停。
此外，体温过低的患者可能表现出各种缓慢的心律失常，包括：
•窦性心动过缓；
•房颤伴缓慢的心室反应；
•缓慢的交界性心律；
•1-3度房室传导阻滞。
（3）心电图示例
低温心电图表现
注：亚低温（32.5℃）时的J波；J波的幅度与体温过低的程度大致成正比
除此之外，急性心肌缺血及先天性长QT间期综合征等也会出现QT间期的延长。
参考资料：
[1] Chris Nickson. ECG Differential Diagnosis. life in the fastlane. last update March 16, 2019.
[2] Ed Burns. Hypokalaemia. life in the fastlane. last update March 16, 2019.
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