魏元聪 闫卫兰，战略支援部队特色医学中心（原306医院），特勤诊疗一、四科
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肠内营养（enteral nutrition，EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式，其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能。肠内营养的途径有口服和经导管输入两种，其中经导管输入以包括鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管和胃空肠造瘘管。
肠外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。
肠内营养治疗
老年患者在接受营养支持前，应纠正低血容量以及酸中毒、低钠、低钾等水、电解质及酸碱平衡紊乱等情况。根据年龄、营养风险、是否禁食、原发病及同一疾病的不同病程、是否伴随其他心、肺、肾疾病情况，选择合适的营养支持途径、适宜的能量和营养物质，制定个体化营养支持方案。在营养支持过程中应密切监测，评价营养支持效果及重要脏器的功能状态，及时调整营养支持方案。
EN是胃肠道功能正常的老年患者首选的营养支持手段，老年患者EN的适应证、禁忌证和成年人一致，只有肠道不能耐受或无法进行EN时，才考虑选用PN。标准整蛋白配方适合大多数老年患者的需要；优化脂肪酸的配方长期应用可改善脂代谢和降低心血管事件发生。膳食纤维有助于减少管饲EN患者腹泻和便秘发生，膳食纤维摄入≥25 g/d有助减少管饲患者的便秘和临床结局。氨基酸和短肽类的EN制剂适合胃肠功能不全(如重症胰腺炎等)的老年患者。
口服营养补充（ONS）是存在营养风险或营养不足、常规饮食不能满足机体需求（少于目标量的60%）的老年患者首选的营养干预方式，ONS具有简单、方便、价格较低的特点，特别是能满足老年患者口服进食的心理愿望。餐间分次口服是ONS标准的营养干预疗法；蛋白质含量高的ONS，可减少老年住院患者发生并发症、压力性损伤的风险，促进肌少症的老年患者肌力和生活质量改善。
鼻胃管适用于较短时间（2~3周）接受EN管饲的老年患者;管饲时应上身抬高30°~45°可减少吸入性肺炎，腹部大手术且预计术后需要较长时间管饲的老年患者，建议术中放置胃/空肠造口装置。当施行近端胃肠道吻合后,可通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行EN。
需长期营养支持治疗的老年患者，预计应用超过4周以上，相比鼻胃管更推荐使用经皮内镜下胃造口（PEG）。PEG在营养素获取量、营养状态改善、导管移位重置方面优于鼻胃管，吸入性肺炎的发生率低于鼻胃管；高吸入性肺炎风险的患者,应选择经各种途径的空肠置管技术，如鼻空肠管、空肠造口术或经皮内镜下小肠造口（PEJ）。
肠外营养治疗
肠外营养治疗主要有全肠外营养和补充性肠外营养。
全肠外营养（TPN）是胃肠道功能严重障碍患者获得营养素和维持生命的唯一手段，这类患者包括严重腹腔感染、重症胰腺炎、肠梗阻、重度炎性肠病、高位肠瘘、短肠综合征、肠道缺血，以及胃肠道具备基本消化吸收功能但不能使用（难治性的呕吐或腹泻、严重的精神或心理障碍等）。
补充性肠外营养（SPN）是指EN不足时，部分能量和蛋白质需求由PN来补充的混合营养支持治疗方式，如EN提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60%时，建议给予SPN。其优点是在EN维护肠屏障功能的基础上，通过PN满足患者对能量和蛋白质的需求，促进机体蛋白质合成，快速纠正营养不足或维持营养状态，以期达到改善临床结局的目标。另外，老年患者的PN处方中应包括常规剂量的静脉用脂溶性和水溶性维生素，应常规添加静脉用多种微量元素制剂。另有一种“全合一”营养剂（卡文），是将患者所需的全部营养素混合后输注的方法，适合病情稳定和短期应用的老年患者，优点是具有符合生理、促进机体蛋白质、降低单个营养素浓度和渗透压、减少肝肾等器官代谢负荷和减少代谢并发症等。有减少处方和配置差错、少杂质和微生物污染、节省人力资源和使用方便等优点，减少血流感染的发生率。
肠外营养治疗：对于老年危重症患者，PN启动时间应为：①低营养风险(NRS2002≤3分)，术后7 d EN未能达到60%目标喂养量时；②高营养风险者(NRS2002≥5分)，进入ICU 后72 h EN未达到目标量时。
入径周围静脉是老年患者SPN短期应用的首选，关注静脉炎发生。高渗透压(>900 mOsm/L)或需要长期接受PN（>14 d）建议通过中心静脉输注，经皮穿刺中心静脉置管适合危重症患者，锁骨下静脉途径是首选，但使用时间不建议超过30 d。经外周置入中心静脉导管（PICC）有低穿刺风险和较少感染并发症，应为老年患者PN输注的主要入径。
肠内肠外营养监测与并发症处理
有再喂养综合征风险的老年患者，往往缺乏钾、磷、镁、维生素B1等，同时合并有水钠潴留，给予EN前需要纠正。给予营养时应该遵循循序渐进的原则，最初给予总需要量的25%，3~5 d后达到目标量，同时密切监测水电解质变化。
胃食管反流导致吸入性肺炎的高危因素：意识障碍、未达到足够的体位角度、镇静、危重症、呕吐以及胃潴留。
经鼻胃管EN应定期监测胃余量，如果>250 ml应考虑调整EN方式，如改变置管位置、降低喂养频率、换用喂养途径或停用EN。
老年患者PN并发症发生率较年轻人高，碳水化合物输注速度大于4~5 mg/kg/min，超出其氧化速度会引起高血糖、脂肪堆积及肝脏脂肪浸润，应用PN 时血糖控制目标为 6.1~8.3 mmol/L。
老年患者接受较长时间TPN治疗，易发生PN相关性肝病,尽早恢复进食或EN和控制感染是预防治疗的重要方法。
（配图来源于网络）
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