肾衰竭患者往往会有心力衰竭和慢性肝病的并发症，此类患者往往会有腹水。腹水对肾衰管理造成了许多挑战，比如血流动力学变差、存在凝血功能障碍、营养不良和脑病等等。虽然此类患者对血液透析的耐受较差，但腹水患者自身因素又限制了腹膜透析的使用。因此患者不得不采用血液透析作为主要的透析方式。
近日，《美国肾脏病杂志》（AJKD）刊登的文章认为，腹膜透析应该作为肾衰腹水患者的透析方式之一，而不是限制患者使用，且对部分腹水患者而言，腹膜透析或优于血液透析。
肾衰与腹水
对于血液透析患者而言，腹水发生率在0.7%-20%之间，且腹水患者的生存期较差（7-10.7个月）。此外，不管是什么原因引起的腹水，都会对血液透析患者的生存期呈负面影响。以肝硬化为例，韩国研究发现，肝硬化的存在增加了肾衰患者的总体死亡风险；中国台湾的队列研究显示，肝硬化是透析患者死亡的独立预测因子。
腹水的存在会对肾衰管理存在巨大的挑战，使透析治疗更加困难。
第一、腹水患者的血容量较多，但是有效动脉血压低。此情况不利于超滤，易导致液体清除不足，容积逐渐超负荷，腹水情况将进一步恶化。
第二、腹水患者的血流动力学不稳定，使得血液透析时间较短，导致溶质清除不充分，易出现尿毒症毒素中毒的情况。
第三、血液透析治疗过程中，快速的渗透压变化可改变脑含水量，使患者更易患脑部疾病。
除以上三点外，患者的出血风险也非常大。这是因为，第一，肝硬化患者通常有凝血功能障碍，可能增加出血和血栓形成的风险。第二，尿毒症毒素的积蓄会进一步加重血小板功能障碍，增加出血风险。第三，血液透析治疗往往会使用抗凝剂，但这会加重患者消化道和插管处的大出血风险。
腹膜透析的特点
1 腹膜透析与营养
由于腹水患者通常食欲不振，消化吸收受损导致其营养不良。这将导致计算肌酸减少，从而减少肌酐的生成。由此，腹水患者的血清肌酐水平可能较低，从而高估了估算肾小球滤过率（eGFR），导致肾衰竭诊断和透析治疗的延迟。
最重要的是，低白蛋白血症是肾衰患者死亡风险的预测因子，也是腹膜透析患者腹膜炎的独立危险因素。考虑到腹水合并肾衰患者血清白蛋白较低，而腹膜透析会使蛋白质损失较多，从而影响患者预后。然而，目前的临床数据显示，这一理论并不成立。腹膜透析开始后的第6个月和第12个月，患者较基线时的血清蛋白没有变化。此外，两项观察性研究中，虽然血清蛋白基线水平略有下降，但平均随访时间均在4.5年和6年以上。最后，有研究显示，腹膜透析可使初期废水中的蛋白质较多（超过30g/d），但随后即下降至7-15g/天。同时，患者的血清白蛋白水平在最初下降后便上升了。
综上所述，大多数患者对腹膜透析耐受良好，血清白蛋白变化情况不大。虽然初期蛋白质损失较高，但随着时间推移逐渐减少。最重要的是，血清白蛋白与基线值相比未有显著变化。
2 腹膜透析与感染
肝硬化可使肠道微生物转移至腹膜，而腹水也可降低患者免疫力，以上两种情况可诱发自发性细菌性腹膜炎（SBP）。许多医生担忧腹膜透析的导管，创口可能增加SBP风险，对患者预后造成负面影响。但近期临床数据却并不支撑这一想法。
虽然小型试验证明，采用腹膜透析的肾衰合并腹水或肝硬化患者，其腹膜炎发病率比非肝硬化患者高出2.5倍。但大型研究发现，肝硬化腹膜透析患者和非肝硬化腹膜透析患者的腹膜炎发病率无显著差异。也有试验随访24年后，发现30例肝硬化腹膜透析患者与60例非肝硬化患者的腹膜炎发病率无显著差异。
值得注意的是，肝硬化和非肝硬化腹膜透析患者虽然腹膜炎发病率相似，但两者的致病微生物却略有不同。一项研究报道，肝硬化腹膜透析患者中，43%的腹膜炎是由肠道链球菌、大肠杆菌和其他革兰氏阴性菌引起，而这一比例在非肝硬化腹膜透析患者中只有20%。
3
小结
虽然，医学界对腹膜透析可否运用于腹水患者尚存争议，但有部分小样本量的试验证明，肝硬化腹水肾衰患者采用血液透析的结局与采用腹膜透析相似。
总的来说，腹膜透析运用于终末期肾病和腹水患者中有相应的优缺点，其优点包括了更加稳定的血流动力学、无需抗凝、可降低乙肝和丙肝传播的风险、无需连续治疗性穿刺以及可以提供热量负荷；但其缺点有蛋白质损失、较高的腹膜炎风险、导管渗漏、疝和其他机械并发症的潜在风险、患者的家庭状况要求较高以及对患者的身心情况有较高要求。
临床实践
1 患者筛选
肾衰合并腹水患者可考虑腹膜透析，更重要的是需要对患者进行一定筛选，并由多学科团队进行评估。团队中需有肾病专家、外科医生、肝病专家、以及心理学专家，他们将共同评估的身心状态。
透析对于腹水合并肾衰的患者有一些禁忌症，包括家庭状态不佳、主观拒绝、恶性腹水。此外，近期有腹部手术史、急性肠炎、未矫正的疝、急性肝功能衰竭、急性肝炎、肝肾综合征、严重慢性肝炎合并凝血功能障碍以及肝性脑病的患者都不适用于腹膜透析。
2 腹膜导管放置
目前，对于肾衰合并腹水患者的最佳腹膜导管放置术还未有统一意见。不管是经皮、开放式、腹腔镜手术，都有报道。总的来说，一旦放置导管成功，患者发生机械性并发症的风险较低。有临床试验观察到，有21例肾衰合并肝硬化患者（12例合并腹水）完成腹膜透析导管放置手术后，没有出现手术或机械性并发症。也有试验发现，患者虽然可能出现腹疝，但可以在不中断腹膜透析治疗时得到适当的干预与纠正，不影响治疗。
虽然，目前没有指南对腹水患者导管放置有所规定，但在围术期，医疗机构应给与患者抗菌药物，可减少早期腹膜炎的发生。至于药物的选择，则根据各个医疗机构的耐药谱来决定。
3 腹膜透析的起始
除非有紧急情况，否则患者应该在导管放置7天内至腹膜透析中心检查。评估患者血容量和尿毒症毒素后，决定是否立即开始透析。如果不需立即开始透析，患者可等待2-4周开始腹膜透析，可促进手术部位预后，减少并发症。然而，即使腹膜透析被推迟了，患者及医护人员也应经常引流腹水，保持导管干净通常，检测渗漏。
就排水量或初始透析液灌注而言，对于腹水患者是没有相关指南的。一般情况下，初期灌注量为500-750ml，如果患者可以耐受，则每3-4天缓慢增加灌注量，直至处方最大灌注量（通常为1.5-2.5L）。在调整灌注量时，需检测导管渗漏或溢液，所有置换和引流需采用仰卧位进行，直至导管部位完全愈合。
总之，腹水的引流量、灌注量应根据患者的情况来决定。如果需要腹膜透析紧急启动，通常由护士进行2-5次交换，每天4-6小时，每周2-5天，并根据患者状况适时调整腹膜透析处方。
此外，有研究发现，腹膜透析对患者接受肝肾移植手术无不良影响。
总的来说，对于肾衰合并腹水患者而言，腹膜透析对应该被认为是一种可行的透析方式。
参考文献
1. Rajora N, De Gregorio L, Saxena R. Peritoneal Dialysis Use in Patients With Ascites: A Review. Am J Kidney Dis. 2021 Jun 15:S0272-6386(21)00660-0.
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