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编者按：睡眠占据了我们每个人近1/3的生命。睡眠障碍反映了多种不同性质的疾病，也与高血压、糖尿病等慢病的发生发展息息相关。
近日，《柳叶刀》重磅上线睡眠系列论文，强调睡眠障碍普遍且影响深远，是一个未被充分重视的公共卫生问题。这些文章系统阐述了睡眠障碍所涵盖的多种健康问题及其诊疗选择。
失眠是现代人常见的睡眠障碍，根据病程可分为急性失眠（＜3个月）、间歇性失眠、慢性失眠（＞3个月）。据研究调查显示，约有19%~50%的成人存在失眠症状，其中慢性失眠患者约占其中一半。
当前这篇《柳叶刀》（THE LANCET）发表的深度文章，详细阐述了失眠的风险因素、临床表现以及治疗手段。论文强调，在尚不确定失眠潜在原因的情况下，临床上推荐的失眠一线治疗方案为失眠的认知行为治疗（CBTI），与药物干预相比，CBTI在治疗中止后仍然表现出持久的长期效应。
在药物治疗方面，目前哪种药物治疗具有最佳疗效、风险-获益比，目前全球专家尚未达成共识。
截图来源：THE LANCET
论文指出，失眠的风险因素包括：年龄较高；健康状况不佳；缺乏社会联系（如单身、感到孤独）。此外，女性失眠发病率约为男性的1.3至1.7倍，随着激素水平（如月经前；妊娠期间、妊娠后；绝经后）的变化，女性失眠发生率不仅可能会升高，且失眠相关症状也有可能加重。
失眠存在易感因素（如遗传或性格原因）、诱发因素（如压力等应激事件）以及维持因素。其中易感因素加上诱发因素的存在很容易导致人们发生急性失眠（通常为一过性）。在临床实践中。我们需重点预防急性失眠转为慢性失眠，而维持因素则是该转化中的重要帮凶。
论文强调，非适应性习惯，如睡前饮酒、不规律的作息习惯、长时间躺床上做睡觉以外的事情（如玩手机）等，都可能是失眠从急性转为慢性的维持因素。临床症状方面：一方面，失眠可能是多种常见睡眠障碍的表现症状；另外一方面，失眠也可能是精神或身体健康症状（如焦虑、抑郁、疼痛）的并发疾病。
目前针对失眠患者的干预和治疗措施主要有睡眠卫生干预、认知行为治疗（CBTI）以及药物治疗。
睡眠卫生干预
睡眠卫生是指优化患者的睡眠行为和睡眠环境，论文给出具体的建议包括：
- 饮食方面：避免白天较晚的时候摄入咖啡因、避免睡前饮酒；
- 行为方面：避免日间小睡、参与运动（但应避免白天较晚的时候运动）、制定稳定的睡眠时间表、仅在睡眠和性生活时使用卧室。
论文强调，单纯的睡眠卫生干预获益有限，且疗效不及CBTI。
图片来源：123RF
认知行为治疗（CBTI）
论文强调，CBTI是失眠的一线治疗方法，其中包含多种不同的治疗组成部分，包括：睡眠教育、认知疗法、行为疗法（主要为睡眠限制、刺激控制、放松技术这3种）。
- 睡眠教育：睡眠教育涉及睡眠卫生建议、关于正常睡眠的教育，是CBTI的基本组成部分。睡眠教育可以改善患者对于正常睡眠机制的理解，并帮助其明晰影响睡眠的行为因素。不过，睡眠教育若作为独立的干预措施则效果有限。
- 认知疗法：认知疗法可以帮助失眠患者调整关于睡眠的态度和想法（减少关于睡眠的害怕、恐惧心理等），帮助其重新树立中性甚至是积极的信念与态度。
- 行为治疗：包含睡眠限制、刺激控制、放松技术。睡眠限制指通过减少卧床时间提高患者睡眠效率，并制定稳定的睡眠时间表；刺激控制指减少睡眠前和睡眠期间可能引起睡眠觉醒的刺激；放松技术指减少睡前精神活动和导致身体紧张的活动。
相关随机临床试验的结果证实，与未接受任何治疗或未接受睡眠卫生建议的患者相比，CBTI在改善其夜间睡眠指标方面更具优势（无论患者是否伴有精神或生理合并症，且无论患者是否合并有药物治疗）。此外，CBTI还可缓解慢性失眠障碍人群焦虑、抑郁症状。
总体而言，CBTI对睡眠的主观指标改善大于客观指标，一项随机对照试验的结果证明，6周的CBTI就可为患者带来长达24个月的持续睡眠获益。
药物治疗
论文强调，催眠类药物仅能适度改善患者睡眠，且可能存在一定的安慰剂效应。此外，即使短期使用催眠类药物也可能会为患者带来风险，而这类药物目前的长期使用风险也尚未得到充分研究。
不过，目前在失眠治疗领域，催眠类药物在临床应用非常广泛，且对于许多失眠患者而言，这类药物可能是比CBTI可及性更强、更有效的治疗选择。不仅如此，长期使用药物治疗睡眠的患者也可能并不太愿意改变其治疗选择，改用CBTI。因此，患者是否应进行药物治疗，临床医师应在充分考虑治疗风险、患者合并症以及其偏好的基础上，与患者共同决策。
小 结
目前针对失眠的治疗目标是改善患者的睡眠体验以及生活质量，并尽可能减少治疗带来的不必要伤害。若患者存在明显影响睡眠的基础性生理或精神症状，或患者疑似存在其他类型的睡眠障碍性疾病，则应首先对这些疾病/症状进行诊断，并给予患者适当的治疗。
论文指出，目前失眠障碍的主要治疗手段为药物治疗和CBTI，而CBTI基于其疗效、安全性以及获益持久性特征已经成为失眠的首选治疗方法。此外，药物治疗也被广泛应用于失眠症状治疗中。对于慢性失眠障碍患者，临床医师应优先考虑给予其CBTI。当CBTI不够有效或不可及时，临床医师应考虑药物治疗，并与患者共同做出药物使用决策。
参考资料
[1] Michael L Perlis, et al. Insomnia. THE LANCET. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00879-0
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