——梁宝松/文
就在昨天晚上22：00，我那个在新乡医学院一附院工作的亲学生，消化内镜科主任，主任医师，常廷民教授贴出来了一条朋友圈图文：“今天下午做一个ERCP有点儿意思，大家看看哪个是真正的十二指肠大乳头。又一个真假美猴王，另外一个隆起又是什么呢？副乳头又在哪里？”，过了10分钟，这则图文被我看到了，我给他的回复：“大乳头是旁边有小憩室的？”也就是那个小的！
在我们的十二指肠，有两个乳头，长的距离非常近，一个是胆总管开口，叫做主乳头（俗称大乳头），长的地方更靠近肛门侧，另外一个叫做副乳头（俗称小乳头），多数副乳头可能是没有发育完整的胰腺管开口，也有的仍然和胰腺管相通，长的更靠近口腔侧。
说到这里，大家可能就猜测了，大乳头？可能像人类一样！起主要作用的，肯定强壮？强大？个子大？占优势？往往是这些词汇浮出脑海，殊不知，这些词汇，或许会误导操作者找错了方向。为什么我会说那个小个子的是主乳头呢？依据如下：“1.两个隆起相比较，那个小的更靠近肛门侧；2.仔细辨认，那个小的似乎有帽状皱襞；3.那个小的附近有小憩室，要知道，憩室可以干扰胆汁的正常流动，使得胆总管内的胆汁流动形成湍流，容易使胆固醇析出，形成结石。”因为我原来曾经做ERCP，因为长达十几年的工作，曾经发现过巨大的乳头，只是副的，而真正的主乳头，却没有隆起，只是个开口而已，所以，我的经验，在判断主副的时候，更重要的是以部位，帽状皱襞等作为判断的主要依据。
今天早晨醒来，常教授贴出了答案：“十二指肠镜进入降部拉直镜身，第一眼看到的就是正面对我们的那个乳头，插管2次没进去，往右边一回头，发现这个“乳头”更大，就开始怀疑这个大的“乳头”是不是就是大乳头啊，于是开始摆乳头，可怎么摆也摆不正，插管也进不去，于是就重新考虑还是第一眼看到那个较小的乳头可能是真正的乳头，于是就专注在这个乳头上插管（最多是副乳头进入胰管～这样也就可以起到鉴别作用了），很快就进去了，回抽空果然看到有浓稠的胆汁出来，这样就说明我们第一眼看到的确实是真乳头，而乳头的左上方皱壁下那个几乎不容易看到的小隆起可能就是副乳头，而右下方那个最大的隆起可以是什么呢，我觉得可能是移位胰腺，说的不一定正确，供各位专家参考！”，同时，常教授给我回复：“所以还是我的亲老师～梁宝松教授说的对，中间有小憩室那个是真正的美猴王～真乳头”。
其实，临床工作真的很困难，对于一个做EECP的高手而言，辨认主副乳头，一般并不困难，但是，真正的临床，却是千变万化，什么样的情况都可能发生，大家还记得我写的真假美猴王的故事吗？大家还记得我们在乳头区插管不成功，最后在类似于瘘口的地方插管成功吗？大家还记得，我在不做ERCP之后多年，给一个我原来做ERCP. 没有找到胆总管开口，数年后再次做十二指肠镜，在十二指肠憩室内，找到了那个没有乳头的开口，成功把造影导管插入胆总管，注入造影剂，给患者做了完美的胆总管显影，还了数年前欠下患者的“债”！所以说，临床就是临床，除了需要不断的总结积累，更需要经常互相交流，当然，主副之分，决不能单纯用大小论处！（本号总顾问梁宝松教授，1984年毕业于河南医科大学本科，河南省人民医院消化内科主任医师 教授）
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