周逊 肾内科主任医师
关于肾病综合征，或许并不陌生，尤其是患有肾病的朋友。有肾友会说“我知道，水肿非常严重，而且尿蛋白高（尿PRO 3 ），这就是肾病综合征”。不仅肾友知道，而且还会治疗，糖皮质激素是主要治疗药物，其它还包括免疫抑制剂（比如他克莫司等）。 就这样，不少肾友认为自己真正知道了肾病综合征。然而，真实情况是，肾病综合征并不是那么简单。或者说，肾病综合征有肾友不知道的东西会更多。
到底什么是肾病综合征？其实它并不是一种疾病，而是一组症候。如若你的医生仅给你作出“肾病综合征”的诊断，则并不能算是“疾病诊断”。可是，确实有基层医院的医生会作出这样的诊断，一般都默认为“原发性肾病综合征”，即并不是由其它疾病（如糖尿病或系统性红斑狼疮等）继发而来的肾病综合征。
如何诊断肾病综合征？是“三高一低”吗？即高度水肿、尿蛋白高、高脂血症及低血浆白蛋白。其实这样诊断肾病综合征并不严谨，准确地说应该是“一高一低”而不是“三高一低”，即尿蛋白高（大量蛋白尿，即成人24小时尿蛋白定量≥3.5克，儿童24小时尿蛋白定量≥50mg/公斤体重）与低血浆蛋白（血浆白蛋白≤30g/L）。当然了，部分肾病综合征患者会出现“三高一低”，即存在“三高一低”的患者也属于肾病综合征范畴，更可以作出肾病综合征的诊断。
也就是说，临床上遇到的患者，只要成人24小时尿蛋白定量超过3.5克（儿童24小时尿蛋白定量≥50mg/公斤体重）且血浆白蛋白小于30g/L，就可以作出肾病综合征的诊断，患者有没有水肿（轻中度可重度）与高脂血症，都不影响肾病综合征的诊断。
如上所说，有肾友知道的，也有肾友不知道的。如下提到的很可能都是肾友不知道的，这才是今天将要说的重点内容。
临床上经治医生给出肾病综合征诊断，多为“原发性肾病综合征”，它常有五种病理类型。
很多基层医院的经治医生（大医院也有）的《出院记录》或《诊疗证明》上会写“肾病综合征”这样的诊断，一般来说都已经排除了各种继发病因，即为“原发性肾病综合征”。部分患者往往需要肾穿刺病理检查以确定其病理类型，其中也有不经肾穿刺也可确实病理类型的。原发性肾病综合征有五种病理类型，分别为微小病变肾病、系膜增生性肾小球肾炎（常见的IgA肾病也在其中）、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化及膜增殖性肾小球肾炎。其中绝大多数特发性膜性肾病可通过抽血检测抗M型磷酯酶A2 受体（PLA2R）抗体作出诊断，就可以不用肾穿刺。另外对糖皮质激素敏感的肾病综合征多为微小病变肾病，也可不用肾穿刺检查。
临床上有些肾病并未作出肾病综合征的诊断，但它也是，可诊断为“继发性肾病综合征”。
在《出院记录》或《诊疗证明》上未写肾病综合征这样的诊断名称，并不代表患者不是肾病综合征。虽然患者有“一高一低”的指标异常，但有的时候可以不作出这一诊断，而是给出其它肾炎或肾病的诊断，如狼疮性肾炎、乙肝病毒相关肾炎、糖尿病肾病等患者的24小时尿蛋白定量大于3.5克且血浆白蛋白小于30g/L，实际上它属于继发性肾病综合征，但是诊断上通常不列出，主要是为了突出其病因或原发病（即系统性红斑狼疮、慢性乙型肝炎及糖尿病等）。
到这里为止，都是关于肾病综合征的诊断问题，如何治疗以及怎样才能治愈不复发是关键。对于原发性肾病综合征，除了膜增殖性肾小球肾炎之外，其它四种病理类型（即微小病变肾病、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶节段性肾小球硬化），经积极规范治疗，绝大多数患者都能达到临床治愈（或完全缓解）的治疗效果。然而，这四种病理类型各有特点：微小病变肾病好治但特容易复发、系膜增生性肾小球肾炎治疗方案常常需要调整、膜性肾病起效时间往往比较长、局灶节段性肾小球硬化减药需要慎之又慎等。要想治愈不复发或减少复发次数，应针对它们各自的特征采取相应措施。对于难治愈与易复发的肾病综合征，治疗应记住四大原则，分别为：联合用药或多靶点用药、个体化用药与制定治疗方案、起始用药剂量要足量、维持时间要足够及停药要慎重。
比如关于糖皮质激素中醋酸泼尼松片的使用，通常起始用量为每天每公斤体重1mg，有的患者需要服用4－6周，有的患者需要服用6－8周，当减量减到每天维持量的20mg（成人），通常需要继续服用2－3个月，当减到最小需要量的时候，不要轻易停药。当然了，具体到患者身上，还要结合具体病情制定个性化用药方案。
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