48岁女性患者，因突发心前区压榨样疼痛伴呕吐、头晕半小时就诊
参考诊断:
1.窦性心律
2.急性损伤性ST-T改变（急性下壁、右室心肌梗死）
分析意见：
常规12导联心电图显示：P波规律出现，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联P波直立，avR导联P波倒置，RR间期均齐，心室率约为73次/分，PR间期恒定0.18s，由此判定其为窦性心律。
ST段：II、III、AVF导联上斜型或凹面型向上抬高0.2-0.3mV，且STIII>STII；I、AVL、V1、V2近水平型或下斜型下移0.15-0.3mV，其中，V2导联ST下移程度大于V1；T波：I、AVL导联倒置或负正双向。
综合患者有急性胸痛病史，及心电图ST段急性损伤性改变，诊断考虑为急性下壁、右室心肌梗死。心电轴未偏移。QT间期在正常范围。
这份心电图，老黄牛诊断下壁心肌梗死，估计大家没什么意见，但对于右室心肌梗死这个诊断，可能有想法。这是一份常规的12导联心电图，没有加做右室、后壁18导联，看不到V3R~V5R导联图形，怎么能下右室心肌梗死？！
在临床工作中，经常会遇到高度怀疑右室、后壁心肌梗死，但恰恰只留存一份常规12导联心电图，很大程度上影响诊断定位的准确性。其实，对于梗死急性期未及时加做右胸附加导联心电图的患者，还有一种补救方法，可以减少右心室梗死的漏诊率。
借助于V2导联ST与aVF的ST段两者的关系来推测。STv2下降幅度≤STavf抬高的50%，可能提示右心室心肌梗死。据相关报告，结果示：二者经值上升≤0.5作为右心室梗死诊断标准时，其敏感性为83%，特异性94，与R4R导联导联ST段抬高≥0.1mV基本相同，故可作为右室梗死的早期心电图诊断标准。
除了上述方法外，还有以下5个现象也高度提示合并右室心肌梗死：
- III导联ST段抬高>II导联ST段抬高，且STII、III≥0.1mV
- I、AVL导联ST段压低>0.2mV
- V1导联ST段抬高，而V2导联出现对应性ST段压低
- V1导联ST段无抬高或压低，而V2导联出现ST段显著压低
- 若V1和V2两个导联均出现ST段抬高，则V1导联ST段抬高幅度大于V2导联
III导联ST段抬高0.3mV，II导联ST段抬高0.2mV，STIII>STII。
若要确诊右室心肌梗死则应行18导联心电图，若V3R~V5R出现ST段抬高，则可确诊（尤其是V4R导联ST段抬高≥0.1mV）。
这份心电图还可以定位大致罪犯冠脉血管，具体如何定位，时间有限，以后会慢慢与大家一起讨论。请继续下面的今日读图。谢谢大家！
患者女，28岁，因偶发心动过速就诊
参考诊断，明日送上
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谢谢！
参考文献：
1.《心电图学册》第二版修订版，主编：陈清启，出版社：山东科学技术出版社。
2.《临床心电图详解与诊断》，主编何方田，出版社：浙江大学出版社。
3.「右室心肌梗死的心电图表现」作者：卢妙 许迪 黄元铸，中国医学论坛报今日循环
4.部分图谱来源于：中大医院心电图
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