小编导读:

三仁汤是临床常用方,提到治湿热,相信许多人都会想到这张方子。一遇湿热就可以用这张方子吗?错!错!错!三仁汤并不适用于所有的湿热证。运用三仁汤,需要掌握几个辨证要点,本文来告诉你。

三仁汤去什么湿热(湿热即用三仁汤)(1)


三仁汤方出自清代医家吴鞠通《温病条辨·上焦篇》第四十三条:“头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温。汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言,下之则洞泄,润之则病深不解。长夏、深秋、冬日同法,三仁汤主之。”

三仁汤主治湿温病。

那么,什么是湿温病?

《温病条辨·上焦篇》第一条指出:“湿温者,长夏初秋,湿中生热,即暑病之偏于湿者也。”可以这样说,湿温病是湿热为患之病,长夏初秋多发。三仁汤主治湿温病,症见头痛恶寒、身重疼痛、舌白不渴、脉弦细而濡、面色淡黄、胸闷不饥、午后身热。

“头痛恶寒,身重疼痛”,临床所见往往症状较轻(明显轻于麻黄汤证和九味羌活汤证),甚至病人经常诉说为自觉周身难受,不畅快。这组症状是由湿热郁闭肺气,影响肺主皮毛功能,导致表气不畅所致。

“午后身热”是极容易被误诊的一个症状。午后身热,易被临床医生理解为内伤病中的阴虚内热,故吴鞠通特意指“状若阴虚”,然至今临床上仍不乏把湿热所致的午后身热误辨为阴虚所致者。

“胸闷不饥”是最容易被忽略的一个症状。胸闷不饥这一症状,在临床上容易被医者和病者忽视,而清代的温病学家们对这一症状特别重视,《临证指南医案》中多次提到“脘闷”“脘闷不饥”“胸痞”“胸闷不食”等症状。这类症状较轻时,病者往往不会主动诉说,当医者问及时,则多会说自己觉得胸部和胃脘部(心下)不畅快。叶天士认为,这组症状是由“肺气不得舒转,周行气阻”所致,吴鞠通认为乃“胸闷不饥,湿闭清阳道路也”所致。结合两位温病大家所说,我们可以认为胸闷不饥是由于湿邪闭阻肺气所致。反过来可以认为,湿邪闭阻肺气的特征性症状是胸闷不饥。

三仁汤去什么湿热(湿热即用三仁汤)(2)

三仁汤方体现了中医治疗学中的“湿热治肺”法则。

在藏象学说中,肺为五脏六腑之华盖,主通调水道,为水之上源。依常理推断,湿热从肺论治当为医者临证惯用之法。

然而,临证医者更为熟知的是脾居中焦,主运化水湿,湿热从中焦论治,如“湿热病属阳明,太阴者居多”(《湿热病篇》),“治湿之法,古人云宜理脾清热利小便为上”(《景岳全书》)。很多时候,对应该从肺论治的湿热病证也常从中焦论治,从湿热弥漫三焦角度解读三仁汤方,也与治疗湿热不离中焦的理论认识有关。

叶天士在临证实践中认识到“温邪上受,首先犯肺”(《温热论》),“暑热必夹湿,吸气而受,先伤于上。故仲景伤寒,先分六经;河间温热,须究三焦。大凡暑热伤气,湿着阻气。肺主一身周行之气,位高,为手太阴经”(《临证指南医案》)。华岫云叶氏治法:“肺金清肃之气下降,膀胱之气化通调,自无湿火、湿热、暑湿诸症。”

吴鞠通在研读叶天士著作的基础上,不仅指出湿温病“中焦病最多”,且明确提到湿温病有在上焦者,治疗“惟以三仁汤轻开上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化也”(《温病条辨》),创立三仁汤方。

三仁汤去什么湿热(湿热即用三仁汤)(3)

学习一首方剂,重要的是明白什么时候可以使用这首方剂。掌握一首方剂,更重要的是明白什么时候不可以使用这首方剂。

对一首方剂而言,误用不如不会用。

治疗刘某,男,48岁,2016年11月24日初诊。

感冒4天。现症见:喷嚏,清涕,说话有鼻音,咽不利,咳嗽,畏风,自汗,大便欠畅。舌质红,舌苔黄白腻,脉弦缓。

证属湿热内滞,营卫不和,表里同病。治以内清湿热、外和营卫为法。

处方:桂枝9g,生白芍9g,僵蚕9g,蝉蜕9g,生苍术12g,厚朴9g,炒莱菔子15g,连翘12g,瓜蒌仁12g,牛蒡子12g,桔梗9g。3剂,水冲服。

2016年11月26日二诊:两日服完3剂,周身轻松,畏风、自汗已止,大便较畅,脘腹较前舒适,咳嗽、流涕缓解,尚感咽欠清利,有痰黏感。转方化痰利咽为法。

处方:姜半夏9g,陈皮9g,茯苓15g,枳壳9g,竹茹9g,桔梗9g,全瓜蒌15g,生甘草3g。5剂,水冲服。

药后无不适。

本案为湿热之体,外感风寒。症见喷嚏、清涕、畏风、自汗,极易辨为桂枝汤证。但桂枝汤证舌苔非黄白腻。《伤寒论》第17条言:“若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。”酒客舌苔多见黄白腻(本案患者即为“酒客”)。

酒客,内蕴湿热,大便欠畅(腑气不畅),用苍术、厚朴、莱菔子配伍连翘、瓜蒌仁、牛蒡子清湿热、畅腑气。外感风寒,营卫不和,用桂枝、白芍、僵蚕、蝉蜕和营卫、祛风邪。酒客不喜甘,故未用甘草、大枣。

或问:喷嚏、清涕、咳嗽、畏风、自汗为肺表症状,舌苔黄白腻为湿热征象,为什么不辨为三仁汤证呢?

答:本案湿热病位在中焦,而三仁汤证湿热在上焦;本案湿热为内生,而三仁汤证湿热为外感。

原来三仁汤应该这样用。

那小青龙汤可以治哪些病?理中丸是太阴病的主方吗?防风通圣散中何药为君?这本书一一为你解答。

《高建忠读方与用方》

三仁汤去什么湿热(湿热即用三仁汤)(4)

方以载医。

无论是《内经》的理,还是《神农本草经》的药,往往都是通过“方”体现于临床中。

无论是仲景的外感学说,还是东垣的内伤学说,也必须通过方以载法,通过方以临证。

源远流长的中医学,亘古不绝的是方,是方道,是方证。

本书是高建忠继《读方思考与用方体会》后的又一本写作方剂(证)的著作,是作者基于临床、基于实用对方剂(证)的解读,是作者所倡导并身体力行的“读书—临证—思考”的又一总结。(购书详情请点击下方“了解更多”)


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