有位公众号的读者Z女士找到我来咨询,她今年3月19日、20日买了两份百万医疗险:

一个是平安i康保百万医疗(慢病版)

一个是微医保百万医疗险(2020版)

然后5月14日她因为被诊断患有【睡眠呼吸暂停低通气综合征】,住院实施了【腹腔镜袖状胃切除术】。

这个【睡眠呼吸暂停低通气综合征】其实就是我们俗话说的“打鼾”。

切胃手术减肥报销标准(缩胃手术减肥手术)(1)

但“打鼾”也分“良性的”和“病态的”。

“良性的”就是平时因为疲劳、睡眠时的体态等原因引起的打鼾,这些都与疾病无关。

“病态的”打鼾,学术上就叫【睡眠呼吸暂停综合征】,一般是由于鼻炎、鼻息肉、扁桃体肥大、悬雍垂肥大、喉咽部巨大舌症、肥胖症、内分泌因素等原因造成的。

严重的甚至能造成猝死。

切胃手术减肥报销标准(缩胃手术减肥手术)(2)

睡眠呼吸暂停低通气综合征是指每晚睡眠过程中呼吸暂停反复发作30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5次/小时并伴有嗜睡等临床症状。

患者通常都伴有肥胖体态。

我们再看看这个【袖状胃切除术】是怎么样的一个手术。

切胃手术减肥报销标准(缩胃手术减肥手术)(3)

# 袖状胃切除手术

又称腹腔镜缩胃手术,原理是利用腹腔镜把胃的大弯垂直切割出来,使胃部形成一个约150cc的小胃囊,大约可容纳4-5盎司的食物。

通过减少食物的摄取,从而减轻胰岛素抵抗、减少葡萄糖生成、最终改善血糖控制情况。主要用于减重和2型糖尿病的治疗。

一个是多发生于肥胖人群的【睡眠呼吸暂停低通气综合征】;一个是多用于“减肥手术”的【袖状胃切除手术】。

两者之间的共同联系,都是“肥胖”!

而这位被保险人投保仅仅2个月后就做了这个手术,并且住院病历里就写有“肥胖体态”,BMI指数34.5。

切胃手术减肥报销标准(缩胃手术减肥手术)(4)

这很容易让保险公司产生Z女士是“逆选择”投保的判断。

何谓“逆选择”?就是已经出现了风险,再向保险公司投保,以获取赔偿。

所以,这就是【袖状胃切除手术】在很多情况下都会被保险公司拒赔的底层逻辑。

而微医保给到这位Z女士的拒赔理由就是这样的意思:

“这次手术并不能立竿见影的解决睡眠呼吸暂停问题,而是通过这个手术,达到减肥的目的,从而缓解睡眠呼吸暂停的症状,其实手术针对的主病症是治疗肥胖。而患者的肥胖是投保前就存在的,属于“既往症”,所以拒赔。”

切胃手术减肥报销标准(缩胃手术减肥手术)(5)

保险公司的这个拒赔理由合理吗?

保险是一份严谨的经济合同,不能靠“逻辑推理”来做出理赔决定,一切要看“证据”与“合同约定”

下面,保哥将从技术层面分析此类拒赔案件的成因及对策。

“缩胃手术”常见拒赔理由

保险公司对于“缩胃手术”常用的拒赔理由有三个:

1、既往症免责

2、矫形、美容手术免责

3、减肥手术免责

至于保险公司会用哪个理由去拒赔,要看合同的【责任免除】相关条款是怎么约定的。

不同的产品,责任免除里包含的内容也有所不同,有的包含其中的一条,有的两条、有的三条全有。

  1. “一条型”免责条款(既往症)

“既往症”是所有医疗险里都有的免责条款。除此条之外,并无其他与“肥胖”相关的责任免除约定。

典型产品:【复星超越保2020】

切胃手术减肥报销标准(缩胃手术减肥手术)(6)

2.“两条型”免责条款:(既往症 美容、矫形)

这类医疗险的【责任免除】里,与肥胖相关的,除了“既往症”免责,还多了“矫形、矫正、美容类手术”免责。

在既往的理赔案例中,有的保险公司也会以“减肥手术”属于“美容、矫形类手术”而拒赔。

典型产品:【微医保】、【好医保】

切胃手术减肥报销标准(缩胃手术减肥手术)(7)

3.“三条型”免责条款:(既往症 矫形美容 减肥)

这类的医疗险免责条款里,除了之前的两项,还单独列明有“减肥治疗”免责。

此类产品理论上对于“缩胃手术”的拒赔概率应该是最大的。

典型产品:【平安e生保】【众安尊享e生】

切胃手术减肥报销标准(缩胃手术减肥手术)(8)

“缩胃手术”的近因才是问题的根源

从理论上讲,“缩胃手术”的拒赔概率,按照保险合同中的【责任免除条款】来衡量,应该是上面所说过的3条型>2条型>1条型。

但现实情况却不是这样,Z女士的案例中,免责中明确包含“减肥治疗”的“三条型”产品平安i康保(慢病版)正常赔付了。

而“两条型”的【微医保】却相继以“既往症”和“美容手术”的理由拒赔了。

切胃手术减肥报销标准(缩胃手术减肥手术)(9)

切胃手术减肥报销标准(缩胃手术减肥手术)(10)

赔付说明:

Z女士“袖状胃切除手术”,住院10天,总花费69497.59元,社保报销了19527.3元,个人自付49970.29元。

平安i康保(慢病版)扣掉2万的免赔额后按照合同约定,经过社保结算后的100%赔付,实际赔付Z女士29970.29元

Z女士把2万免赔额再拿到微医保申请二次报销时,遭到了拒赔。

由此可见,即使包含“减肥治疗”免责的产品,对于“缩胃手术”也不意味着必然拒赔。

那么,什么才是“缩胃手术”拒赔的真正原因呢?

这其实是一个关于“近因原则”的问题。

保险有“四大基本原则”:

1、保险利益原则

2、最大诚信原则

3、损失补偿原则

4、近因原则

【近因】是指促成保险标的发生损害的直接原因在效果上对损害的发生具有支配力的原因。

若近因是被保风险,保险公司就进行相应的赔偿。若近因是除外风险或未保风险,保险公司不负赔偿责任。

微医保之所以拒赔,就是认为Z女士【袖状胃切除术】的真正“近因”是肥胖,而不是【睡眠呼吸暂停低通气综合征】。

近因的判定有一个通行标准:

除非存在着这种原因,否则,损失根本不可能发生或几乎不可能发生。换句话说,近因必须是能导致承保损失的真正的、有效的、起决定性作用的原因。

那么【肥胖】和【袖状胃切除术】之间存在这样的关系吗?

我们再看看Z女士出院记录上写的出院诊断:

切胃手术减肥报销标准(缩胃手术减肥手术)(11)

出院诊断

1、睡眠呼吸暂停低通气综合征

2、糖尿病

3、肥胖(BMI:34.5)

4、高尿酸血症

5、高脂血症

这5个出院诊断的病症里,难道只有肥胖才是决定实施【袖状胃切除术】的唯一原因?

如果没有肥胖的存在,这个【袖状胃切除术】根本不可能发生?

那糖尿病呢?

为什么糖尿病不可以是这次缩胃手术的主因呢?明明这个手术的主要适用症里就有对【2型糖尿病】的治疗。

除非保险公司能证明,只有肥胖才是这次手术唯一且直接的原因,完全排除糖尿病的可能性,否则,就要按照合同约定进行赔付。

很显然,保险公司证明不了!

而且如果保险公司认定这是一起“减肥手术”的话,Z女士获得的社保报销又如何解释?因为在社保基本医疗的支付规则里,减肥是不予支付的项目。

切胃手术减肥报销标准(缩胃手术减肥手术)(12)

而在Z女士的《住院费用结算单》里可以清楚地看到,社保对于本次的住院费用认定,是按照疾病的相关标准正常的支付结算了。

所以,综合各种因素分析,本次微医保把Z女士的【缩胃手术】认定为【减肥手术】拒赔,根本是站不住脚的。

因此,我给出的建议就是向保险公司申诉,争取协商解决,协商不成就投诉银保监会,投诉再不成就起诉。

如果走到诉讼程序,胜率不敢说100%,也起码大于80%。

申诉及维权过程

第一回合,在申诉协商阶段,保险公司就有所让步,给了Z女士两个方案:

1、赔偿50%,赔付后合同继续有效

2、赔偿100%,但赔付后需解除合同

切胃手术减肥报销标准(缩胃手术减肥手术)(13)

这个结果我们当然不会接受,我方的意见就是,必须全额赔付,并且合同继续履行。否则继续投诉或者起诉。

因为我们有底气!

最终,保险公司同意按照正常标准100%赔付,并且保险合同也可以继续履行。

切胃手术减肥报销标准(缩胃手术减肥手术)(14)

这是非常令人满意的一个结果,连投诉环节都没走到,就达成了反转的效果。

总结

“缩胃手术”被医疗险拒赔的案例,比比皆是,光来找我咨询的小伙伴就已经有六、七位了,可以说是一种比较典型的理赔争议类型。

主要原因就是这种手术与肥胖存在着极大的关联性,而且与其他疾病也有着复杂的联系。

对于保险公司而言,这种类型的案件,需要在投保人的“逆选择”风险和真正的疾病治疗之间做好甄别和判断。

这次Z女士拒赔案通过申诉顺利反转,并不代表其他此类的纠纷也能“照葫芦画瓢”,因为每个人的情况都不可能完全相同。

保险理赔,是个性化非常强的一项业务,一个细微的差异,都会导致不同的理赔结论。即便是罹患同一种疾病的两位被保险人,甲获得了理赔,也不代表乙就能顺利赔付。

那如何分辨理赔结论是否合理?

只能是找专业的人来帮助你,保哥在这方面有着20年的积累,可以给到你客观、专业的建议。

当然前提是你得是我的粉丝哦!关注保哥的公众号,早晚有一天你会用的到。

,