走进住院病房，每次就看到一位老年糖尿病女患者坐在简易坐便架上排尿，因为膀胱尿潴留，就是尿不出来。她说，有尿而尿不出，比生孩子难产都难受。
一位糖尿病男性患者，最近1年多来“漏尿”症状越来越严重，平时咳嗽，大笑，甚至快步行走都会有小便溢出，自己都感觉身上有股尿味儿。
尿失禁与尿潴留，这两个“尿与不尿，都是问题” 的“糖尿病神经源性膀胱”，在糖尿病患者中是怎么造成的呢?
什么是神经源性膀胱？
由于神经性病变导致膀胱、尿道的储尿、排尿功能失常，进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称，即为神经源性膀胱。
为什么会引起神经源性膀胱？
糖尿病神经源性膀胱是糖尿病常见的慢性并发症之一，可见于40%～80%的糖尿病患者，即使血糖控制良好仍有约25%的发病率。
糖尿病周围神经受损，均可导致支配膀胱的交感和副交感神经，并累及支配尿道括约肌的神经，导致逼尿肌反射及收缩力减弱或消失、尿道内外括约肌控尿能力减低，造成排尿困难或尿失禁。
神经源性膀胱有哪些临床表现？
神经源性膀胱患者的临床表现因人而异，一般分为两类：
一是逼尿肌反射亢进（因无抑制性收缩引起），主要表现为患者尿频、尿急及急迫性尿失禁，异常的膀胱充盈感及尿意，部分患者表现为压力性尿失禁。
压力性尿失禁的分类：
- Ⅰ度：咳嗽、打喷嚏、大笑时漏尿；
- Ⅱ度：在行走，上楼梯出现漏尿；
- Ⅲ度：站立时或由躺着改为站立时出现漏尿。
二是逼尿肌无反射（患者排尿时膀胱颈部不能或不充分张开），常表现为排尿困难、膀胱排空不全、尿潴留，常见的就是文章开头的那个案例，感觉到膀胱坠胀感，想尿的时候尿不出，严重时充溢性尿失禁，膀胱就像一个坛子，尿液满了就溢出，再严重者出现肾积水等。
除排尿症状外，还伴有便秘、大便失禁、会阴部感觉减退或丧失。
神经源性膀胱需要做“尿动力学”检查
出现以上排尿症状，除了需要做B超检查残余尿之外（不要超过50毫升），最有说服力的检查就是尿动力学检查。
1.一般尿动力学检查。包括尿流率测定、膀胱压力容积测定、尿道测压、漏尿点压力测定、肌电图等项目。
2.影像尿动力学。直观的反应出逼尿肌尿道括约肌协调性问题，同时能观察最大尿流率时膀胱逼尿肌收缩情况，膀胱颈口的开放情况，全面动态监测膀胱、尿道的活动情况，直观的、清晰的观察到储尿期、排尿期、排尿后膀胱逼尿肌、尿道括约肌的活动以及两者的协调过程。
还有一个自我检查的最简便方法：自己试一试在小便的中途能让尿流停止（提肛收缩），如果收缩有力，尿流中断，那么说明想尿的时候尿得出，想憋的时候憋的住；反之，则要高度重视了，该检查检查，该治疗治疗。
治疗糖尿病神经源性膀胱的目标
首要目标：为保护上尿路功能（保护肾脏功能），减少膀胱输尿管反流，防止肾积水导致慢性肾功能衰竭，确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内。
次要目标：为恢复/部分恢复下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，减少残余尿量，减少尿失禁，预防泌尿系感染，使患者能够规律排出尿液，以便从事日常活动。
神经源性膀胱患者的病情具有临床进展性，因此对神经源性膀胱患者治疗后应定期随访，及时调整治疗及随访方案。
神经源性膀胱的六大对策
1.哪种治疗方式最合适呢？
- 选择治疗方式应遵循逐渐从 “无创→微创→有创”的原则。
- 首先要积极治疗糖尿病，在血糖未稳定前应以保守治疗为主。
- 非手术治疗，其中包括膀胱训练、尿液引流、药物治疗等。
由于神经源性膀胱伴随着32.5%的尿路感染并发症，所以相当大的一部分患者被误诊为尿路感染，应及时进行治疗。
2．如何进行膀胱训练？
对于急迫性尿失禁可以采取以下膀胱训练的措施：
- 憋尿：尿急时不要立即冲入卫生间，而是先憋些时间、等待排尿的感觉减弱。
- 定时排尿：无论是否需要，每小时排尿1次。此后可逐渐增加排尿的时间间隔，直至能够憋尿3至4小时。
- 抑制尿急：首先放松，将注意力转向其他身体感觉，例如缓慢做5～10次深呼吸。可以转移尿急注意力。然后快速而有力地提肛，每次5～10次，尿急冲动常常会减弱。
3.凯格尔运动（又称骨盆运动）
首先找到盆底肌肉：排尿期间用力夹闭尿道和提肛，停尿，然后再开始排尿，控制这种活动的肌肉（即括约肌）便是要锻炼的盆底肌。
躺着、站着、坐着都可以进行锻炼，一般建议配合呼吸，收缩持续2-4秒，舒张放松2-4秒，每次做20组，每天做3次，坚持至少3个月以上。
对于逼尿肌过度活动患者，推荐使用该类方法以增强盆底与括约肌力量，从而改善尿失禁、抑制逼尿肌过度活动。
4.药物治疗有哪些？
药物治疗主要有治疗逼尿肌过度活动导致的尿频、尿急和尿失禁，如托特罗定、奥昔布宁等；
另一种药物用来降低膀胱出口阻力，改善良性前列腺增生等所致的排尿困难等症状，常见的有坦索罗辛、萘哌地尔片等，药物治疗都应按医嘱进行。
5.尿潴留时进行尿液引流
国际尿控协会推荐的尿液引流效果顺序是:自家清洁间歇导尿> 留置导尿潮式引流膀胱> 留置导尿> 耻骨上膀胱造瘘。
间歇性自家清洁导尿术被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的首选方法。指不将尿管留置于膀胱内, 仅在需要时插入膀胱, 排空后即拔除的导尿方法。
与自家清洁间歇导尿相比，留置导尿会显著增加膀胱和肾脏结石、狭窄和膀胱肿瘤的发生风险。
有研究发现，在确诊为神经源性膀胱的 50-60岁患者群体中，膀胱肿瘤的发病率为 0.27% - 10%。在这些患者中，慢性炎症和刺激、结石和长期留置导尿管都导致膀胱肿瘤的发病风险。
6.耻骨上置管（膀胱造瘘）
耻骨上留置导尿是指经由耻骨上造瘘口插入导尿管到达膀胱，引流出尿液的方法。
优势：避免对尿道的压迫和刺激。较留置导尿方便舒适。
不足：耻骨上有创方式，需进行伤口护理。长期置管者菌尿、残余尿较多。
- 耻骨置管平时注意每天至少饮水2000毫升以上，预防感染和膀胱结石的发生；
- 定时消毒造瘘口等；
- 保持尿袋始终低于膀胱水平；
- 定期（一般每月1次）更换耻骨上留置尿管；
- 如遇尿液颜色、气味异常或尿液浑浊需要及时复查尿常规，医院就诊。
如果已经尝试多种保守治疗但无效，需要就医尝试手术治疗。
作者：牟利宁
山东大学附属济南市中心医院 主任护师济南营养学会秘书长山东省首届健康大使健身教练（国家职业资格证书五级）,
