胸痛是急诊就诊的第二大常见原因，病因复杂，涉及多个器官和系统，严重时可危及患者生命。早期进行快速甄别有助于挽救患者生命、改善预后。
在第二十五届全国介入心脏病学论坛（CCIF 2022）上，来自西双版纳傣族自治州人民医院的王雅锋教授对此进行了介绍。
胸痛概述
1.胸痛定义
胸痛中的“胸”不能局限于胸部，可包括胸廓、上腹部、上背部、咽喉、下颌部、肩膀、上肢。“痛”不仅可包括疼痛，还应包含压迫感、紧缩感、饱胀感、嗳气和不适。
2.发病年龄
✎青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎等；
✎青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性气胸、心肌炎等；
✎中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉夹层、胸膜间皮瘤、带状疱疹等。
3.伴随症状
✎胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：可见于急性心梗、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；
✎胸痛伴咳血：可见于肺栓塞、支气管肺癌；
✎胸痛伴发热：可见于肺炎、胸膜炎、心包炎；
✎胸痛伴呼吸困难：提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸和纵隔气肿；
✎胸痛伴吞咽困难：见于食道疾病；
✎胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：功能性胸痛。
4.部位
✎心前区疼痛：可见于心绞痛、急性心梗、心包炎、心肌炎、夹层、主动脉瘤；
✎胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心梗、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵隔疾病等；
✎后背痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎等；
✎放射痛：多见于心绞痛、急性心梗、夹层动脉瘤；
✎上腹痛疼痛：见于胃部疾病、心绞痛、心梗等。
5.疼痛性质
✎压榨样疼痛：心绞痛、急性心梗等；
✎撕裂样疼痛：主动脉夹层等；
✎针刺样疼痛：神经官能症、肋间神经痛等；
✎烧灼样疼痛：心绞痛、消化道疾病等；
✎酸痛：肌痛等。
6.持续时间
✎瞬间或15s之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、心脏神经官能症等；
✎2-10 min：心绞痛；
✎10-30 min：心绞痛、急性心梗；
✎30 min或持续数小时：急性心梗、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹和骨骼肌痛。
7.发病诱因及缓解因素
✎劳累、饱食、情绪激动诱发：多见于心绞痛、急性心梗；
✎与咳嗽、深呼吸相关：见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；
✎吞咽诱发：多见于食管及纵隔疾病；
✎运动后减轻：多见于心脏神经症；
✎休息和含服硝酸甘油减轻：见于心绞痛；
✎转动身体疼痛加剧：见于脊神经后根疾病所致。
胸痛患者可进行哪些检查？
1.胸痛问诊要点
✎疼痛的部位和放射部位；
✎疼痛的性质；
✎疼痛诱发及加重的因素；
✎疼痛的时限；
✎疼痛的频度；
✎疼痛缓解的因素；
✎疼痛的伴随症状。
2.胸痛体格检查
✎体征：血压、四肢脉搏；
✎皮肤：湿冷：
✎颈部：有无异常搏动？气管位置如何？
✎胸廓：有无单侧隆起？皮肤是否发生改变？有无触痛、压痛？
✎肺部：有无呼吸音改变、胸膜摩擦音；
✎心脏：心界如何？心音、杂音、心包摩擦音的情况如何；
✎腹部：有无压痛等，疼痛的部位在哪？
3.胸痛的辅助检查
✎心电图；
✎血常规；
✎D-二聚体；
✎心肌坏死标志物；
✎血气分析；
✎X线检查；
✎心脏超声、腹部B超；
✎主动脉螺旋CT、MRI；
✎冠状动脉造影等。
如何识别高危胸痛？
1.表情
患者往往表现出比较痛苦的表情。
2.症状
✎疼痛性质：剧烈、压榨样、撕裂样疼痛、向后背、腹部放射或转移；
✎伴随症状：大汗、晕厥或近似晕厥、呼吸困难；
✎既往史：高血压病、糖尿病、冠心病支架术或搭桥术；
✎持续时间：＞20min。
3.体征
✎血压：<90/60mmHg，或>180/1 10mmHg，四肢血压是否对称；
✎心律/率：是否不齐；是否严重心动过缓或过速；
✎心脏杂音：特别是收缩期杂音。
不同类型高危胸痛诊断要点
1.主动脉夹层的诊断要点
✎症状
ღ撕裂样疼痛；
ღ疼痛向后背、髋部或下肢放射；
ღ多个器官有缺血表现。
✎体征
ღ血压升高；
ღ双上肢血压差别明显；
ღ脉搏减弱或消失；
ღ心脏杂音。
✎影像学
ღ主动脉增强CT是首选；
ღ有造影剂禁忌证的患者可考虑经食道心脏超声。
2.肺栓塞的诊断要点
✎症状和体征
ღ呼吸困难；
ღ快速呼吸；
ღ胸膜炎样胸痛；
ღ咳嗽；
ღ咯血；
ღ下肢静脉血栓表现；
ღ体征往往无特异性。
✎辅助检查
ღ心电图往往无特异性，SⅠQⅢTⅢ不多见；
ღD-二聚体阳性。
ღ肺动脉CTA有较高的诊断价值；
ღ心超提示右心负荷增加。
3.气胸的诊断要点
✎症状
ღ突发呼吸困难；
ღ突发胸膜炎样胸痛；
ღ严重者出现呼吸循环障碍；
✎体征
ღ纵膈移位；
ღ呼吸音减弱；
ღ叩诊呈过清音或鼓音；
ღ有时可合并胸腔积液体征；
✎辅助检查
ღ胸片表现为外凸弧形的细线条形阴影，称气胸线；
ღCT表现为胸膜腔内极低密度气体影，伴肺组织萎缩改变。
4.ACS
（1）典型临床表现
✎部位
ღ多位于胸骨后，可放射至颈肩部、下颌、 上腹或左前臂。
✎性质
ღ呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等。
✎诱因
ღ稳定性心绞痛常有劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等诱因；
ღUA和心梗可无诱因，可在静息下发病。
✎持续时间
ღ稳定性心绞痛一般持续2- 10 min，休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓解；
ღUA的胸痛持续时间通常在20min以上或发作频率增加；
ღ心梗的胸痛持续时间常＞30min。
（2）不典型临床表现
✎不常见部位
严重的缺血性胸痛可能会涉及右侧胸部和右臂，但是单独累及这些部位的疼痛很少见。其他部位，如下颌、上腹部、背部可单独或同时被累及。
✎不典型胸痛
不典型心绞痛或非心绞痛样胸痛。女性、老年、糖尿病患者、心衰患者常缺乏胸痛表现，此类患者需注意“心绞痛等同症状”。
✎心绞痛的等同症状
可由心肌缺血引起，包括虛弱、呼吸困难、多汗、眩晕、晕厥、心悸等。
心电图是早期快速识别ACS的重要工具
✎NSTE-ACS的心电图表现：
ღ典型表现为至少2个相邻导联ST段压低≥0.1 mv或T波改变，并呈动态变化；
ღ变异型心绞痛可表现为一过性ST段抬高；
ღ初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解，需要每间隔5-10 min复查1次心电图。
✎STEMI的心电图表现：
ღ典型表现为2个或以上导联ST段弓背抬高；
ღ新发的左束支传导阻滞也提示STEMI；
ღ心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超急性期。
建议在10 min内完成首份12/18导联心电图检查。图1为STEMI的典型心电图演变过程，在诊断心梗时可作为参考，其中ST段抬高是早期诊断和发现STEMI的最佳指标。
图1 A-E为STEMI的典型心电图演变过程：T波高尖→ST段抬高→T波倒置→Q波形成。
心肌肌钙蛋白检测有助于早期识别心梗
✎心肌损伤：
ღ心肌肌钙蛋白值（cTn）升高，且至少1个值高于参考上限（URL）时，应使用“心肌损伤”一词。如果cTn值升高和/或降低，则考虑为急性心肌损伤。
✎心梗：
当存在急性心肌损伤且临床上有急性心肌缺血迹象，且检测到cTn值上升和/或下降，且至少1个值高于第99百分位URL，且至少1个值符合以下条件时，应使用“急性心梗”一词：
ღ缺血症状；
ღ新发缺血性心电图改变；
ღ病理性Q波形成；
ღ影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发局部室壁运动异常；
ღ冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
在何时检测肌钙蛋白？
✎对于症状显示为ACS的患者，应快速确定ACS的可能性，在设备到手10min之内行12导联心电图检查（Ⅰ，C）。
✎对于初始无诊断性心电图结果但有症状的患者，每隔15min-30min行心电图检查（Ⅰ，C）。
✎对于所有症状符合ACS的患者行心肌肌钙蛋白检测，如cTnl 、cTnT（Ⅰ，A）。
✎对于症状显示为ACS的患者，症状发生的时候和3-6h后，行心肌肌钙蛋白检测（Ⅰ，A）。
✎对于有心电图和/或中/高风险的ACS，但初始肌钙蛋白水平正常的患者，6h后再检测肌钙蛋白水平（Ⅰ，A）。
✎症状不明确时，需考虑呈现时间，以评估肌钙蛋白值（Ⅰ，A）。
✎对于初始无诊断性心电图结果，但有中/高风险ACS的患者，需补充做V7、V8、V9
导联心电图（Ⅱa，B）。
✎对于初始无诊断性心电图结果，但有中/高风险ACS的患者，可以考虑持续采用12导联心电图进行监控（Ⅱb，B）。
✎对于疑似ACS的患者，可以考虑用BNP或NT-pro-BNP评估风险（Ⅱb，B）。
急性胸痛的快速甄别与处理
1.急性胸痛处理原则
✎首先排除最危险最紧急的疾病；
✎对危及生命的胸痛，一旦确诊，即应纳入快速通道；
✎对不能明确诊断的患者应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件；
✎剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用。
2.急性胸痛的快速甄别
✎根据急性胸痛分诊流程图等对胸痛进行分诊；
✎进行相关辅助检查快速完成诊断和鉴别诊断。
图2 急性胸痛的分诊流程
3.急性胸痛处理
✎10 min内完成第一份12导联心电图，吸氧、监测血压，建立静脉通路（怀疑右室、后壁心梗患者进行18导联心电图），首先除外心源性。
✎查体，重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征。
✎对于怀疑ACS患者，上传心电图至胸痛中心微信群；
✎记录相关时间节点（精确到分钟，以手机-互联网网络时间为准）
✎若确定为需要急诊冠脉介入或急诊手术患者，进行简单术前沟通。
✎若怀疑非ACS性胸痛，联系接收部门尽快安排CT、超声等相关检查。
结语
✎胸痛的诊断和鉴别诊断不仅要重视全面性，更要强调临床思维和可操作性；
✎在胸痛的诊治过程中危险因素评价应当最大程度进行实践；
✎急性胸痛病因众多，需优先排查致命性胸痛。
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