近日，70岁的周大爷最近因为腰痛、发热到我院就诊。大爷平素有糖尿病、高血压病史。到医院检查后明确为泌尿系结石导致梗阻合并感染,两个肾脏有多个结石，最大的石头大小为5×4mm，约黄豆大小。大爷肾功能受损严重：少尿，血肌酐水平明显升高。于是，大爷住进了泌尿外科治疗，积极完善相关术前准备后急诊行内镜下支架内引流手术，术后引流出脓尿，术后虽给予强有力的抗感染治疗，但大爷仍反复高热，少尿,且出现血压下降、神志淡漠、呼吸急促等危重症状，医生诊断为尿源性脓毒症休克。
追查患者住院后留取的尿液、血液细菌培养结果，均有白色念珠菌生长。因为病情危重，大爷转入ICU进一步治疗，医生根据培养结果予以调整抗感染、维持血流动力学稳定、优化液体管理、呼吸支持、肾脏替代等治疗后，患者病情逐渐改善，然而波澜再起，随后患者再次出现新的病情，开始反复大量解血便，失血性休克，最终经过ICU、消化科、介入血管外科等多学科协作，患者经历多次内镜检查及止血、介入造影检查及栓塞治疗后，出血情况方才逐渐控制，目前患者生命体征尚平稳，仍在继续治疗中。真是小小石头不起眼，长错了地方要人命！
什么是尿源性脓毒症？
脓毒症，是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
脓毒症休克是在脓毒症基础上，出现持续性低血压（经充分容量复苏后仍需血管活性药物来维持平均动脉压65mmHg以上），乳酸大于2mmol/L。脓毒症是临床常见危急重症。美国每年死于脓毒症休克的患者约21万人，有研究表明9%-31%的脓毒症来源于泌尿系统及生殖道感染。
当患者出现可疑感染而且很可能出现预后不良时，可通过快速序贯器官功能评分(qSOFA)即可作出脓毒症的诊断；只要符合以下指标中2个：（1）呼吸＞22 次/分，（2）精神状态改变，（3）收缩压（SBP）≤100mmHg。尿源性脓毒症是由泌尿生殖道感染引起的脓毒症。脓毒症如未能早期诊断并及时接受有效治疗，易迅速发展至脓毒症休克，危及生命。在一些特殊群体中，尿源性脓毒症的病死率为25%-60%。
尿源性脓毒症常见原因及危险因素
上尿路梗阻性病变是尿源性脓毒症的重要病因，其中尿路结石是最常见病因。
复杂性泌尿系感染合并各种导致治疗难度增加的因素如泌尿生殖道结构或功能异常者，易发生脓毒症。
老年、糖尿病基础病史及免疫抑制患者(如接受器官移植、接受化疗或皮质激素治疗者或获得性免疫缺陷综合征者)更有可能发生尿源性脓毒症。
尿源性脓毒症治疗策略
脓毒症和脓毒症休克的高死亡率越来越引起重视，及早干预可能是抢救脓毒症病人最有效的手段。
为了引起医护人员的重视，而且希望能及时全面地启动医院各方面的资源，美国基本所有医院都已经建立“脓毒症抢救警报”，即“Code Sepsis”系统。这个行动方案自2011年普遍实行，至2014年底，全美国估计脓毒血症死亡率平均降低了20-50%。
我院重症医学科为了提高脓毒症的抢救成功率，决定自2020年起，在全院范围内联合各个部门（院前急救，急诊科，检验科，临床药学部，住院部各临床科室）启动脓毒症抢救预警方案。脓毒症的治疗需要联合治疗，一旦脓毒症诊断明确应立即启动脓毒症抢救预警方案，并建议尽快转ICU治疗。
治疗启动愈早愈好，对提高患者生存率愈有利。尿源性脓毒症大多由结石梗阻引起，尽早解除梗阻、及早抗感染是治疗关键。
小贴士：
脓毒症抢救预警治疗方案（2018年脓毒症1小时bundle）
1. 测定乳酸水平，如果初始乳酸＞2mmol/L，3小时重新测量；
2. 使用抗生素前抽取双套血培养；
3. 使用广谱或针对性选择抗生素；
4. 在低血压或乳酸≥4mmol/L时，迅速给予30ml/kg晶体液；
5. 如果在液体复苏中/后血压仍低，应用血管加压药物保持MAP≥65mmHg。
脓毒症抢救预警治疗方案的几个重要时间点：
1、脓毒症症状出现5分钟内激活抢救预警方案；
2、15分钟之内开始1小时集束化治疗；
3、60分钟内必须输注抗生素；
如果初始乳酸＞2mmol/L，3小时重新测量乳酸水平，如果持续低血压，开始使用静脉升压药物。此外，医生应该在3小时后重复针对感染与休克进行查体。
尿源性脓毒症的预防
泌尿系梗阻是尿源性脓毒症的重要危险因素，应及时处理。存在尿常规化验异常、感染性结石影像以及存在糖尿病基础病等高危因素者，尤其应引起高度重视。如出现发热、腰痛、少尿、神志淡漠、气促等情况时，应及时就医，尽早明确诊断，及时救治。
微讯：重症医学科 曾一千
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