转载于呼吸时间，作者：呼吸机小王子。
氧疗和面罩是治疗呼吸衰竭时常用的「知识点」。说起来，人人都会用，但还是存在一些使用上的误区，所以在这里集中大家的问题进行解答，答案主要来源于我个人的经验。
Q1：鼻导管吸氧需求达到多少需要换成面罩吸氧？面罩吸氧时的氧流量是多少？
临床上大多数时候都是将这个装置称为鼻导管，考试的时候可不能把这个东西当成鼻导管（图 1）。
图1
下面这段话是操作考试流程中的「鼻导管」，需要「插入鼻腔」大概 5 cm，这样的鼻导管我没有用过，也没有见过。
不管哪种鼻导管，从鼻导管更换为面罩吸氧，并没有明确的界限。临床上大多数时候不会优先使用面罩吸氧，因为比较难受。但是鼻导管其实更容易损伤鼻腔，因为长时间吸入干冷的氧气会损伤鼻粘膜。
如果使用鼻导管的患者需要使用比较高的流量吸氧，比如超过 5 L/分，氧饱和度依然低于 90%，说明患者呼吸衰竭比较严重。如果患者能够耐受我会尽量使用面罩吸氧，同时避免过高的氧流量损伤鼻粘膜。
随着高流量氧疗仪和无创呼吸机的普及。面罩往往只是作为从鼻导管吸氧到高流量氧疗（或者呼吸机）的短时间过渡手段。这种患者病情一般容易恶化，高级的呼吸支持设备会更加的安全。
无论是面罩，还是鼻导管，还是呼吸机，氧浓度、氧流量设置多少，均以患者氧饱和度为依据，保证患者氧饱和度维持在 90% 以上。千万不要担心过高的氧流量或者氧浓度会造成氧中毒。导致氧中毒的是高氧分压，而不是高氧浓度，哪怕吸纯氧，氧饱和度低于 90%，氧分压低于 60 mmHg，那都不会出现氧中毒或者呼吸中枢被抑制。
考试的时候会考，COPD 吸氧的氧浓度不能超过 35%。考试的时候写 35% 没有问题，实际中千万不能只设置 35%。如果 COPD 患者 35% 氧浓度不够用，氧饱和度还是低于 90%，那么缺氧对身体的危害会更大。
当然也没有必要给很高浓度的氧气把氧饱和度吹到 99%，一般不超过 95%。但如果吸 2 L/分的氧气患者氧饱和度就能达到 99%，也没有必要立即下调氧流量。比如在急诊科，来一个患者就给挂上氧气，不管血氧饱和度多少，那是绝对没有错误的。
Q2：普通面罩和储氧面罩的区别，分别用于哪种患者？
下图是储氧面罩（图 2）。
图2
它比普通面罩多了下面的一个塑料袋。同样的氧流量，比如 5 L/分的氧气，鼻导管吸氧实际氧浓度是最低的，因为呼气时氧气不会进入肺内，全部跑到空气中。使用普通氧气面罩，呼气时的氧气有一部分会留在面罩内，下次吸气时患者可以将其吸入，所以面罩吸氧比鼻导管吸氧氧浓度更高。而有了储氧面罩，呼气时持续输送的氧气会更多的跑到袋子里面，患者下次吸气时储存的氧气会被吸入肺内，这样到达肺内的氧浓度就更高了。
什么样的患者需要使用储氧面罩呢？一般我们科室用的很少，如果氧气不够，我们会调高氧流量，或者使用高流量氧疗，或者呼吸机。转运、院外急救则需要使用储氧面罩。因为这些环境下氧气的供应有限，大多是氧气瓶供氧，氧气不敢开太大，怕不够用，此时如果使用储氧面罩，可以在较低氧流量的前提下，保证患者有较好的氧饱和度。
便携式制氧机对于呼气时氧气的浪费很敏感，因为它使用电池运转，过多的浪费氧气意味着待机时间缩短。所以大多数便携式制氧机会采用「脉冲式」给氧。即制氧机可以通过鼻导管感受患者何时吸气，何时呼气，吸气时给氧，呼气时不给氧，这就是「脉冲」给氧。
Q3：鼻饲患者如何给氧
鼻饲患者如果缺氧不严重，氧饱和度轻松达到 90% 以上，那么鼻导管给氧、面罩给氧问题都不大。有一个鼻孔被胃管占了，另一个鼻孔也能用，鼻导管上两个孔，漏一个问题不大，吹得脸难受，堵上就好。
鼻饲患者给氧的难题是需要使用无创呼吸机的患者如何给氧。因为胃管的存在，使得面罩和脸贴合不紧密。使得漏气增加。影响无创通气的效果。比如下面的患者（图 3）。
图3
无处安放的胃管使得面罩漏气多，必须使用敷料来堵住漏洞，同时保护皮肤避免压伤。有些医院也有这样的发明专利，自制了无创呼吸机面罩，专门给胃管留一个通道。网上还不容易买得到。
所以在日常工作中，为了减少医疗护理工作的难度，使用胃管的患者我尽量不用无创呼吸机，能用高流量氧疗就用高流量氧疗。二氧化碳一再升高，我再考虑使用无创呼吸机。
Q4：无创呼吸机面罩上的几个「孔」，哪个可以堵，哪个不能？
无创呼吸机面罩和管道上的孔有什么作用？有人会堵上孔，有人会把孔凿大，这到底是怎么回事？
这个问题涉及到呼气阀了，呼气阀用来排出二氧化碳，避免重复吸入。
常用的呼气阀有三种（图 4），侧孔阀（大多为医用无创呼吸机配套），静音阀（大多数面罩上带有静音阀，家用呼吸机上更多见）、平台阀（需要额外购买的呼气阀），三种呼气阀有什么区别呢？
图4
A：侧孔阀：漏气少，但是噪音大；B：一堆小白点组成了静音阀：噪音小，但是漏气多；C：平台阀：贵，由于「活瓣」的原理，压力越大漏气越少，漏气少呼吸机就会更灵敏，如果是配合固定流量的制氧机使用，同样 5L 的氧流量前提下，平台阀的给氧浓度会更高，因为高压吸气相时氧气漏的少。
无论哪种呼气阀，漏气量不会少于 9 L/分，完全可以满足排二氧化碳的需求。所以不能因为二氧化碳降不下来，就破坏呼气阀，增加漏气量，希望通过漏气排出二氧化碳。过多的漏气会影响人机同步性，从而导致无创通气无效。当然更不能随便把这些呼气阀堵上，有些患者发现呼气阀在呼呼的漏气，特别是用侧孔阀的患者，呼气阀正对患者身体吹气，造成患者严重不适。然后患者就用胶布堵住漏气的小孔，最后导致二氧化碳排出受阻，病情恶化。
无创呼吸机面罩上不仅仅只有呼气阀，还有其他的小孔。下图中标识的是「多功能小孔」（图 5）。这个小孔可以用来接传感器，也可以接氧气管，就是不能用来代替呼气阀，因为太小，漏气少，不能满足排二氧化碳的需求。不用的时候需要用橡胶塞堵住。
图5
如果是口鼻面罩，还会有安全阀。正常呼吸机工作时，由于管道、面罩内气压的作用，安全阀是关闭的。当呼吸机停电或者管道脱落时，面罩内压力降低，安全阀自动打开，患者通过安全阀呼吸，避免窒息（图 6）。
图6
所以千万不能因为二氧化碳降不下来破坏安全阀，这样的话呼吸机会通过安全阀持续大量漏气，影响通气效果。
下面这个面罩，被人为破坏了安全阀，凿大静音阀，希望多排出二氧化碳，这其实是无效的。因为静音阀已经足以排出二氧化碳，二氧化碳高的原因不是因为呼气受阻，而是因为肺泡通气量太少（图 7）。
图7
Q5：为何使用家用呼吸机后氧饱和度更低？
家庭使用呼吸机只能连接制氧机。最常用的制氧机是 5 L/分氧流量。经常有这样的现象，患者使用鼻导管吸氧氧饱和度 90%，同样的氧流量，连接到呼吸机上给患者吸氧，氧饱和度只有 85% 了。是不是呼吸机有问题呢？不是。如下图所示，因为使用呼吸机时，5 L/分的氧流量有相当一部分经过呼气阀漏到空气中去（如图 8 绿色箭头所示），患者实际的吸氧浓度就更低了。
图8
使用呼吸机后患者氧饱和度更低是不是就不能使用呼吸机呢？也不是，如果患者鼻导管吸氧氧饱和度 98%，使用呼吸机后氧饱和度可能就降至 95%，同样可以继续使用呼吸机，因为呼吸机主要目的是为了改善通气排出二氧化碳。但如果使用呼吸机后氧饱和度下降至 90% 以下，说明患者会持续受到缺氧的损害，此时可能就需要到医院住院治疗，使用医用呼吸机提供更高浓度的氧气。医用呼吸机使用的是高压氧，设定 50% 氧浓度，患者吸进肺里面的就是 50% 氧浓度，不用担心呼气阀会浪费氧气。
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