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临床病史
患者男，34岁，因呼吸困难，双侧胸痛和饱和度降低而入住ICU，临床诊断可能为重度病毒性肺炎。该患者正在接受机械正压通气。进入ICU第2天，患者病情突然恶化，饱和度下至78％。检查发现，患者颈部和胸部广泛皮下气肿。使用HRCT做进一步评估。
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影像学表现
HRCT影像显示广泛皮下气肿，沿双侧颈部筋膜和双侧前胸壁及后胸壁。纵隔内可见大量空气。空气向上累及颈部，向下累及腹膜腔以及腹膜后。同时，观察到双侧气胸（右>左）。在双侧肺野内可见弥漫性磨玻璃影，双肺下叶实变。右下叶上段也可见胸膜下气囊。
图1 轴向HRCT显示在筋膜和皮下大量广泛游离气体。可见气管内插管。
图2 轴向HRCT显示弥漫性皮下气肿和双侧气胸。可见弥漫性磨玻璃影。
图3 轴向HRCT显示弥漫性皮下气肿。在双侧肺野中观察到磨玻璃影（右>左）。右上叶后段可见斑片状实变。
图4 轴向HRCT显示纵隔气肿，右气胸和广泛的皮下气肿。可见双侧下叶实变。
图5 轴向HRCT显示纵隔气肿，右气胸和弥漫性皮下气肿。双侧肺野中可见弥漫性磨玻璃影。双侧下叶有片状实变。
图6 轴向HRCT显示皮下气肿，气腹，肾周围气体可观察到双肾轮廓。
图7 冠状HRCT显示弥漫性皮下气肿，右气胸，横膈连续征。
图8 冠状HRCT显示右下叶上段胸膜下气囊。在双侧肺野中可见弥漫性磨玻璃影，双侧气胸和皮下气肿。
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讨论
插管和机械通气是急诊、术前麻醉和ICU中常见的侵入性手术。正压通气是维持人体呼吸过程的非生理方法。因此，在不健康的肺部实施正压通气更容易导致肺部受伤。这些对肺的损伤称为呼吸机相关性肺损伤（VALI）或呼吸机诱发的肺部损伤（VILI）。气压伤与高压引起损伤相关。气压伤是机械通气中令人担心的并发症，会增加患者的发病率和死亡率。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、吸入性肺炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）以及卡氏肺孢子虫肺炎是气压伤的独立危险因素。在Anzeuto等的研究中，在机械通气患者气压伤的发生率约为2.9％。
高压通气和肺全部或局部过度扩张是气压伤的主要原因。肺泡内压力增加大于间质压力，当肺泡达到最大压力时，就会破裂。肺泡外游离的空气沿肺间质即肺血管壁向纵隔移动。它可以从纵隔沿筋膜到气管和颈部食管周围内脏区，随之通过膈肌的食管裂孔延伸至腹膜后。
气压伤的临床和影像学表现可能为气胸、间质性肺气肿、皮下气肿、气腹、肺囊肿、心包积气等。根据主要病因，患者会突然或逐渐呼吸困难。X线片，CT和萤光透视镜对气压伤的诊断和治疗至关重要。尤其是食管内CT/透视检查造影可以排除食管穿孔的可能性。在该病例中，给予患者口服稀释非离子型造影剂，排除了食管穿孔。常规胸部X线PA/AP和侧面观可诊断出纵隔气肿。但是，为了排除肺泡外空气的可能来源（可能来自气管、支气管、肺、胸膜腔、头颈部、腹膜和腹膜后）建议行CT检查。肺泡外空气的典型表现是皮下气肿，胸腺帆船征，心包积气，动脉周围环形征，横膈连续征，管状动脉征，双支气管动脉征，胸膜外征和肺韧带积气。
肺气压伤通常采取支持或保守治疗。危重患者可进行纵隔气肿或气胸减压。如今，肺气压伤是呼吸机支持的罕见并发症，其风险因潜在疾病而异。恰当设置ICU设备机械通气参数以及应急设备（如潮气量、经肺压、呼气末正压[PEEP]）进行肺保护，可以最大程度地减少并发症。
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诊断
1. 鉴别诊断：
➤气压伤继发的纵隔气肿、气胸、气腹和皮下气肿
➤自发性气胸
➤食管穿孔
2. 最终诊断
气压伤继发的纵隔气肿，气胸，气腹和皮下气肿
医脉通编译整理自：Barotrauma, hazardous but rare complication of mechanical ventilation- eurorad-16.04.2020.
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