《血液净化标准操作规程》学习笔记——18
由于该方法合并症严重，一般不推荐应用。
优缺点
（1） 优点
1） 不易感染，可保持较长时间。
2） 活动不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好。
3） 血流量较高。
（2） 缺点
1） 穿刺技术难度较高。
2） 并发症严重。
操作方法
（1） 锁骨下径路
1） 体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高 15°，肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧。
2） 穿刺点定位：锁骨中、外 1/3 交界处，锁骨下 1.0cm。
3） 皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾。
4） 穿刺：先用 0.5%～1%利多卡因做穿刺点局麻；右手持连接注射器之穿刺针， 保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘进针；针干与皮肤表面成 25°～30°，进针 3～5cm。余步骤同前所述。
（2） 锁骨上径路
1） 体位：肩部垫小枕、头转向对侧、暴露锁骨上窝。
2） 穿刺点定位：胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，锁骨上约 1.0cm。
3） 穿刺：针干与锁骨或矢状切面成 45°，在冠状面针干成水平或略前偏 15°，朝向胸锁关节进针 1.5～2.0cm。余同前。
注意事项
（1） 尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘。
（2） 锁骨下静脉走行弯曲，扩张器扩皮时进入血管不宜过深，一般以 2～3cm 为宜，以免损伤血管。
（3） 锁骨下静脉与颈内静脉成角较大，甚至接近直线，因而导丝容易进入头部颈内静脉。此时患者可能感觉到同侧颈部或耳部不适，此种情况下应退出导丝 5～10cm， 再轻柔地重新插入。
（4） 如有条件，可用超声引导插管，以增加成功率，减少并发症。
并发症及处理
（1） 血气胸：锁骨下静脉穿刺较常见的并发症，发生率与术者的技术熟练程度有关。预防及处理：穿刺时尽量避免刺破胸膜，一旦出现该并发症应立即拔出导管，对严重病例应行胸腔引流。
（2） 上腔静脉或右心房穿孔、纵隔出血、心脏压塞：主要与解剖变异、导管质地较硬、不光滑、扩张器进入过深有关。
（3） 心律失常：见颈内静脉插管。
（4） 胸导管损伤：胸导管汇入左锁骨下静脉与颈内静脉连接处，在左锁骨下静脉插管时偶可引起乳糜胸或淋巴瘘，有时可见乳状液体从穿刺部位漏出。
（5） 锁骨下静脉狭窄：属于远期并发症，发生率高且临床意义大。
1） 原因：锁骨下静脉内膜增生肥厚和/或血栓形成。
2） 表现：轻度狭窄者一般不引起症状，但如在该侧上肢建立动静脉内瘘后，由于静脉回流量增加，可出现上肢不同程度的水肿。而程度较重的锁骨下静脉狭窄患者中， 可直接引起上肢水肿。
3） 处理：可将内瘘结扎或在狭窄的静脉处应用球囊扩张或放入支架治疗。
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