作者丨蔡晓波 宛新建
来源丨华亭论镜
专注于早癌诊断的内镜医师其实和侦探一样，发现一个病变、抽丝剥茧的深入观察分析直至挖出最后的真相。尽管少数时候也存在争议，病理仍是病变诊断的金标准。为了在发现病变时就能接近其真相，先进的设备如放大电子染色内镜（ME-NBI）、诊断体系（如VS、工藤分型，Sano分型等）被应用并被证实了其卓越的价值。然而，当内镜表现和病理结果不一致时相信哪一个？如何去处理？
这是一个65岁女性，因“外院肠镜检查提示乙状结肠息肉，病理提示中度异性增生”入我院进一步诊治。进镜至乙状结肠发现一0.8*1.0 cm大小Is型息肉（pit pattern II,Sano I型），考虑为增生性息肉。我们进一步进镜至回盲部。随后退镜过程中发现横结肠近肝曲处一直径约为1.0 cm大小新生物，部分被粪便覆盖（下图）。
以生理盐水将粪便冲洗干净后，其真容得以暴露。这是一个Isp型息肉样病变，形态僵硬、表面欠规则、腺管结构不清晰、顶端可见局部略凹陷（无活检史）（下图）。
ME-NBI下病变的形态得以进一步暴露。其表面腺管形态消失，可见疏松分布、形态不规则的Sano IIIb型血管（下图）。
根据特征性的内镜表现，我们判断这是一例结肠恶性病变并且已经侵及粘膜下层。为进一步明确诊断，我们在周围做了粘膜下注射，而病变处非抬举征阳性，这验证了我们的推测（下图）。
这个结果让我们有些后怕，如果只做到乙状结肠发现目标病变而未进一步进镜或退镜时观察不仔细或未将肠道冲洗干净，很有可能会遗漏病变。而作为一个已经侵犯粘膜下层的恶性肿瘤，尽管大小只有1cm，被遗漏的话可能带来灾难性的后果。考虑这个病变已经无ESD指征，我们对病变处取了两块活检后周围以钛夹标记以指导下一步手术。由于病理结果要1周左右，病人先行出院等待病理回报。
对于这个病变的诊断，我们毫不怀疑，毕竟内镜表现非常典型。然而，病理结果却出乎了我们的预料。两块活检一块提示粘膜慢性炎，另一块肉芽组织伴异物巨细胞反应，腺上皮轻度异型增生。
对于这个病理结果，我们迅速找到了病理科同事，再反复读片，结果还是没有恶性依据。我们第一反应是活检没有取到病变组织，随即联系病人入院行诊断性ESD。然而病人坚持外科手术治疗。术后病理科在我们钛夹标记的部分只发现了极小的病灶，病理提示增生型息肉。期间两位日本早癌专家来我院讲课也顺便请教了下，他们也考虑恶性可能大。因此对于这个结果我们始终存在疑惑。
而最近Endoscopy杂志的一篇文献也报道了相似的病例。在该报道中，两例NBI下表现为Sano IIIb型/NICE III型的结肠息肉病理均提示炎症反应，结合病灶周围有小憩室，考虑继发性憩室炎（Endoscopy 2017;49(7):E184-E185）。
从内镜下腺管、血管表现角度，有些炎性病变可能与恶性病变混淆。作者建议对于有憩室炎病史、病灶较小、异常血管区缺少腺瘤特征时需要慎重诊断。
因此，对于内镜下可疑的消化道早癌，尚需病理明确诊断，如果活检病理不明确，即使缺少ESD切除指征也可以行诊断性ESD，而非在缺少病理诊断的外科手术治疗。
作者介绍
宛新建 医学博士、主任医师、教授、博士生导师、上海市第一人民医院消化科副主任（南部）、临床实训中心主任。毕业于第二军医大学，获医学博士学位。中国医师协会内镜医师分会委员，中国医师协会消化内镜专业委员会委员，中国医师协会内镜质控及管理委员会委员，上海内镜医师协会副会长，上海消化内镜学会委员，上海消化内镜学会ERCP学组副组长，上海食管胃静脉曲张治疗学会副主任委员，上海消化内镜质控专家委员会委员，《中华消化内镜杂志》通讯编委。曾赴日本九州大学病院、美国Emory大学医院及西北大学附属医院进修消化内镜技术。长期从事消化系疾病的介入诊疗工作，在胃肠道肿瘤内镜下早期诊治、胰胆系疾病的内镜下介入诊疗等方面具有较深的造诣。年均完成各种内镜下介入手术600余例，主要包括内镜下胃肠粘膜及粘膜下病变的剥离切除术（EMR、ESD、ESE等）、内镜下逆行胰胆管手术（ERCP）、良恶性消化道狭窄的扩张及支架术、内镜下食管下括约肌切开术（POEM）等等。近年来开展多项内镜下诊疗新技术，均填补医院空白，部分达国内领先水平。曾承担多项国家及省部级科研课题，已发表科研论著50余篇，主编及参编专著近10部，获取6项授权专利，获得教育部科技进步二等奖1项。
蔡晓波，男，医学博士，上海市第一人民医院消化科副主任医师，毕业于上海交通大学医学院，德国海德堡大学访问学者。兼任上海市医学会食管和胃静脉曲张青年委员会副主任委员、上海市医学会内镜学分会大肠镜学组委员、上海市中西医结合学会内镜学分会、肝病学分会青年委员，ERCP学组委员。发表论文 20 余篇，其中以第一作者在Gastrointestinal endosopy、Endoscopy、VideoGIE等SCI期刊发表论文 8篇。临床特色技术为胆胰疾病的内镜介入诊治、胃肠道早癌的诊治。
,
