大家好，我是一名肾内科医师，对于一些肾毒性的药物（感冒药、止痛药、消炎药等）我是非常敏感的，因为它关乎着“肾脏”的健康，很多的药物都要通过肾脏进行代谢，这就说道二种降压药（ACEL、ARB），当肌酐升高时是慎用或者禁用的，降压药物的用药安全，今天我有话说。
代文、安博维、普利类降压药到底是什么来头？
●安博维其实它的化学药名叫做“厄贝沙坦片”，代文的化学药名叫做“缬沙坦胶囊”，告诉大家一个小技巧，一般降压药后面有个某某坦的我们在临床上则将它划分为“血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）”，而药名后面有个某某普利的我们则划分为为“血管紧张素转换酶抑制剂（ACEL）”，注意了，像这两大类我们都统称为“RASS系统抑制剂”，因为在药理学上它可通过抑制人体的RASS系统的活性而发挥它降压的机制来控制血压。
血管紧张素系统（RASS）抑制剂为什么能降压呢？
●血管紧张素转换酶抑制剂（ACEL）：这类药物临床上比较常见的如培哚普利、卡通普利、福辛普利、贝那普利等等都是这一类里面的，说到作用机制，它主要是通过抑制循环和组织ACE，使AT II 生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。从临床经验来看，这类药物呢，起效是比较缓慢的，需要3-4周才能发挥最大作用，如果病人在服用这类药物的同时，配合好低盐饮食，或者和利尿剂一起用，它的降压作用还要更强，而且它可以改善胰岛素抵抗、减少尿蛋白的作用，对一些肥胖、糖尿病、心脏、肾脏等靶器官受损的高血压病人有挺不错的效果，所以临床上比较推荐用于伴有“心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白尿、糖尿病肾病”的病人服用。
●血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）：这类药物临床上比较常见的如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦都是，和ACEL相比，它呢是通过阻滞组织ATII 受体的亚型AT1，更充分有效的阻断ATII的血管收缩、水钠潴留与重构作用。也是一样，它降压作用起效缓慢，但是起效后降压效果持久而稳定，相对于上面的ACEL类来讲，它一般是不会引起刺激性干咳的，而且持续治疗的依从性高，治疗对象也是一样，比较适合伴有“心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白尿、糖尿病肾病”的病人服用。
为什么肌酐升高后某某普利、某某沙坦类的降压药要慎用或禁用？
●当肌酐＞265umol/l，这类降压药就不再适合用了，因为用下去可能就是弊＞利了。通过对肾小球的入球小动脉、出球小动脉研究发现，肾脏入球小动脉和出球小动脉管径比例为2：1，入球比出球大，正常情况下，就是进的多，出的少，这样就形成了压力，也就是肾小球毛细血管血压，正是基于这种压力，才能促使我们人体原尿的形成，使身体多余的毒素排出，这就是肾脏的代谢功能。
●那些某某普利、某沙坦类降压药物它的药理作用可以使得肾脏的小动脉扩张，那这一扩张，阻力是不是就减小了，既然出球小动脉的阻力被减少，压力变小，原尿生成减少，像肌酐、尿素等毒素是不是就排出也减少了？那肌酐不就自然而然升高了嘛，所以在肌酐＞265umol/l的肾功能不全患者时，应用了这类药物会使得肌酐越来越高，说白了，肌酐升高意味着什么我想大家都清楚，这样讲，大家是否就理解了为什么肌酐升高后医生建议不要再吃某某普利、某某沙坦类的降压药呢，我觉得这个原理并不难，大家如果还是不懂，建议反复多看几遍，顺着我说的这个逻辑，你理顺思路了，其实理解起来非常的简单。
为什么某某普利、某某沙坦类的降压药还有降低尿蛋白、保护肾功能的效果？
●临床上其实发生过这种误会，由于病人有糖尿病病史，后面出现了蛋白尿，医生就给他配了这类药物服用，这时候患者甚是疑惑，我又没有高血压，为什么给我吃高血压药？其实医生给他配这个药物并不是用来降血压的，而是用来降低尿蛋白的。注意了，如果尿蛋白如果达到了一定的量，肯定是需要临床干预的，因为持续的蛋白尿它会促进肾损害的进展（等下会拿出来单独分析），而某某普利、某某沙坦类的药物能通过多种机制改善肾小球的内高压、高灌注、高滤过状态，从而改善肾小球滤过膜的通透性而减少尿蛋白的排泄，当尿蛋白较重时，ACEL降尿蛋白的效果往往更显著，所以临床上还是要尽量将尿蛋白减少至正常或最低水平。
●如果某个病人因为肌酐升高后不再适合用这种类型的降压药，该怎么换呢？其实这个没有什么严格的规定你一定要换成哪个药，主要还是要看看你高血压的情况怎么样，平时血压控制的如何，是单独用一种类型的降压药呢还是联合用药的，是否同时合并了其他的基础疾病，如糖尿病、冠心病、动脉粥样硬化等来综合考虑，选择最合适的，一般临床上我们选择降压药物有4个原则，即小剂量、个体化、联合用药、优先选用长效制剂。
●根据临床用药经验以及近年来的高血压指南来看，如果合并慢性肾衰竭在肌酐小于265umol/l时首选ACEL类药物，如果合并糖尿病，首选ACEL或ARB类药物，前面我也提到，如果由于肌酐的原因不适合用ACEL、ARB类药呢，当合并稳定型心绞痛时，那首选β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔等），当合并心率快时，也是首选β受体阻滞剂，如果肾功能正常，但是有心肌梗死病史的患者，那首选ACEL类（某某普利）药物，注意了，如果有支气管哮喘的患者，β受体阻滞剂是禁用的，痛风的患者，噻嗪类（氢氯噻嗪）利尿剂是禁用的，如果是糖尿病患者，噻嗪类利尿剂我的建议则是慎用。
以ACEL（卡托普利、培哚普利等）在为例，详细分析它肾脏病治疗中的适应症
降低系统高血压：大家要清楚，持续的高血压会促进肾损害的进展，从而引起严重的心、脑血管并发症，对肾脏病患者合并高血压（包括原发性高血压及肾实质性高血压）还是要积极进行治疗的，并力争血压达标，没有显性蛋白尿时，血压应降到140/90mmhg以下，有显性蛋白尿时，血压应降到130/80mmhg以下，其中收缩压治疗达标尤为重要，前面我也提到，合并蛋白尿时，ACEL或者ARB类药物应该作为首先降压药。
减少尿蛋白的排泄：蛋白尿尤其是大量蛋白尿其实有不少危害，而且还会促进肾损害的进展，所以必须要积极治疗，关于作用机制上面我已进行了详细的讲解。注意了，当蛋白尿较重时，从经验来看，ACEL降尿蛋白的效果往往更显著，临床上也应尽量把尿蛋白减少至正常或最低水平。
延缓肾损害进展：ACEL类降压药物除了能通过上述作用保护肾脏外，还能通过减少肾脏细胞外基质蓄积（减少产生、促进降解），拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展，注意了，对于无高血压的患者这类药物也是可以应用的，它可发挥非血压依赖性效应，所以无需过分担心应用后引起血压下降。
综合总结
●无论是哪种降压药，目的就是为了让你的达到理想的血压，把并发症降到最小，但是疾病呢，又是千变万化的，它不会和书本上写的一样你依葫芦画瓢就行了，所以，我最后想说的是，如果你是高血压患者，千万不可随意更改药物用法、剂量等，不可因为血压正常了就不吃了，头晕了就多加几颗，一定要在医师的专业指导下正规服用，同时配合饮食、运动等方式让血压稳稳的、妥妥的。由于临床经验有限，可能有遗漏、错误之处，还望大家及时指出，如仍有疑问，欢迎评论区留言、互动、交流，如果有帮助，欢迎点赞、转发、收藏，如果喜欢我的创作内容，欢迎关注我，每天都会为大家分享健康知识，谢谢大家的耐心阅读，我们下期再见。#健康出行节##【闪光时刻】主题征文第二期##她健康计划#@今日头条青云计划
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