前两天本家的一个叔叔突然给我打电话，说：“小高，今天上班吗？你弟弟最近老是口渴，你也知道我有糖尿病，所以不放心给他测了空腹血糖，结果有16.2mmol/L，你说遗传的啥不好，非得是糖尿病。”
由于这个小兄弟一直在外上学，已经好几年没有见过他了，我一边努力地回忆着小兄弟的模样，一边跟叔说道：“叔，我今天上班，你带着弟弟过来吧。”不一会儿，叔就带着小兄弟赶了过来，我一见这个弟弟，长成20岁大小伙了，我的印象还停留在10多岁的模样，记得那个时候还很清瘦，如今身材已经完全走样，走在大街上估计我都认不出来了。
简单的寒暄后，我大致了解了兄弟的发病过程，这次主要是家属发现“口渴、多饮20余天”来诊，他在学校生活，也没有自觉异常，平素作息还算规律，当然在大学校园里哪个孩子不熬夜啊？
我又给他简单地查了一遍体，除了体型肥胖，血压在临界范围外，也没其它明显的阳性体征。我大致估算了一下BMI32.65kg/m2，已经达到了肥胖的诊断标准。有了大致的了解，我跟叔说：“咱们先简单的做一些检查，我大致的评估一下弟弟的糖尿病情况。”
很快检查结果回报了，糖化血红蛋白10.2%；糖代谢两项中：空腹C肽2.38ng/ml（0.69-2.45），空腹胰岛素10.6uU/ml（1.1-17.0）；尿常规中尿糖（4 ），尿蛋白（ -），尿酮体（2 ），离子分析中二氧化碳结合力正常，也就是没有酸中毒。
我一看兄弟的尿常规结果，居然有酮体，便放心不下了，我跟叔解释道：“叔，糖尿病的诊断是明确了，但是弟弟这么年轻，我想让他住院一是明确糖尿病的分型，二是强化治疗一段时间。”还没等我说完，叔便打断了我，为难地说道：“你兄弟还有2天就开学了，能不住院吗？”我耐心地跟叔解释了糖尿病发生酮症酸中毒的危险性，好说歹说得给安排了住院。不过住上院这可把我难住了，我一开始想给他打胰岛素强化治疗一段时间，2-4周的胰岛素强化治疗不仅有助于酮体的消除，且利于胰岛功能的恢复。可是叔的意思是马上就要开学了，在学校用胰岛素不方便，只想用药物治疗。我绞尽脑汁从帮他减重的角度，先给予口服达格列净1片 qd 和阿卡波糖片 2片tid。为了搞清楚糖尿病的分型和有无并发症，给他预约了详细的检查。同时对他进行了糖尿病的科普教育，鼓励他多吃蔬菜、少吃主食，并且每天规律运动，以期达到减重的目的。
第二天正好是我查房，所有检查结果都回报了。血常规、大便常规、肝功能、甲功五项、尿微量蛋白、糖尿病自身抗体三项均未见明显异常，然而查的肾功能中尿酸556umol/L（89.3-416），血脂中甘油三酯3.74mmol/L（0.4-1.86），总胆固醇5.81mmol/L（0-5.2），低密度脂蛋白3.76mmol/L（2.07-3.1）。
同时眼底检查未见糖尿病视网膜病变。腹部彩超可见脂肪肝；双侧颈动脉和椎动脉彩超未见明显异常。汇总目前的检查结果诊断有明显的代谢综合征的表现，诊断为2型糖尿病是没错了。
诊断明确，后面就是治疗了，由于叔不想用胰岛素强化治疗，降糖方面继续应用达格列净、阿卡波糖降糖，同时为了改善胰岛素抵抗，加用了盐酸吡格列酮片。同时给予了降血脂、降尿酸治疗。由于血压处于临界范围暂未给予降压，为了他以后的生活质量我再次给他重申了饮食、运动和体重管理的重要性。
交代好了这一切，我感觉可以在家放心地休几天班了。可是第四天，同事就给我打来电话反馈这两天的治疗情况，说道：“你的兄弟，这两天血糖控制得挺好，但是今天复查的尿常规中酮体还有2 ，你过来看看吧。”
我风尘仆仆的赶了过来，仔细的询问了兄弟这两天服药、饮食以及运动的情况。规律服药，三餐后半小时规律运动30分钟，饮食控制得非常严格，每天吃大量的蔬菜，不过吃的主食特别少，每天不过一个馒头。
回到办公室我反复地思考着当时学习《生物化学》课本中关于酮体生成的知识。当体内胰岛素不足或者体内缺乏糖分，如饥饿、禁食、糖尿病加重和严重的妊娠反应情况下，脂肪分解过多时会产生酮体，兄弟这段时间监测的血糖非常的好，空腹一般在5-6mmol/L，餐后血糖也在7-8mmol/L，很显然不是糖尿病加重的情况，剩下的也只有碳水化合物摄入不足的情况了，他每天主食的摄入量非常的少，每天不超过一个馒头。除了碳水化合物摄入量少以外，每天还在口服着1片达格列净，该药每天可以排出将近70g的葡萄糖，这相当于一个馒头提供的热量。弟弟本来吃的主食就不多，再加上应用了达格列净排出了大量的碳水化合物，他的体内每天不持续产生酮体才怪呢。国内外报道发现，使用钠-葡萄糖协同转运蛋白（SGLT-2）抑制剂降血糖的患者有发生糖尿病酮症酸中毒(DKA)的风险，且以非高血糖性糖尿病酮症酸中毒(euDKA)为其非典型性特征。理清了酮体持续产生的原因，那么消除酮体的方案也就理顺了。由于持续酮体产生，发生酮症酸中毒的概率还是非常高，为了避免发生严重的后果，我只得再次跟叔叔做起了工作，在我耐心地劝说下，他终于不再坚持着急让弟弟回去上学以及坚决不用胰岛素的强硬态度。
其实我这个弟弟非常适合胰岛素强化治疗，《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》建议，当新诊断的T2DM患者HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L，伴有明显高血糖症状时可实施短期胰岛素强化治疗。而且根据研究发现，获得长期缓解多是年龄更轻、BMI更高、治疗前血糖水平较低、胰岛素抵抗较显著、β细胞功能更好的患者。
我这个小弟弟才刚刚20岁，胰岛素的抵抗比较重，目前胰腺β细胞功能也还可以，因此应该进行强化治疗，考虑到他着急上学去，我给他制订了一个强化治疗2周每天2次预混胰岛素的方案。同时为了消除酮体，考虑到他的碳水化合物摄入量严重不足，因此我给他加上了3组（5%GS 500ml 50%GS 20ml 14u胰岛素 氯化钾注射液15ml），以期减少脂肪酸的分解，
方案调整后，明显地看到了治疗效果，弟弟血糖平稳的同时，复查尿常规酮体已经完全消失了。我便安心地安排弟弟出院了。这件事已经过去半月有余了，弟弟也已经回校了，我电话叮嘱叔，让弟弟改成了达格列净、二甲双胍的用药方案。
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