作者：泰兴市人民医院 耿宝玉
给急性心肌梗死患者行冠状动脉造影检查时，我们经常会发现患者的胃/肠内有钡剂滞留，这影响到术者对病变血管的观察。在此，特别提醒我们的首诊医师：心肌梗死可以表现为食管炎和胃炎的症状。以后再遇胸/腹痛的患者时，一定得记得先完成心电图检查，以明确是否是急性心肌梗死。
不该升起的“蘑菇云”！
心梗患者胃内大量钡剂滞留，像极了“蘑菇云”！
一、病例分享
患者叶某，男，59岁，农民，“反复上腹闷痛、胸骨后烧灼感三周，加重三天”来院就诊。之前先后在村卫生室和乡镇卫生院等单位看病，均考虑为“食管炎胃炎”，给予对症治疗数天症状仍不见好转。
首份心电图：未诊断心急性肌梗死
因为反复发作很是担心，叶某于4月3日上午进城就医，他挂了普通内科号，首诊丁医师非常小心，建议叶某做心电图检查，08:34心电图结果出来（见上图），心电诊断科居然没有诊断“急性心肌梗死”。我们后来仔细读图，这例可以诊断“急性下壁心肌梗死”（下壁导联Q波形成，ST段轻度上抬）。
上消化道钡透的报告
还好，首诊丁医师并没有因此而马虎，给患者开了上消化道钡透检查和心肌酶谱检查。上午09:38，上消化道钡透检查结果出来了（见上图）。至此，不禁要问：患者就是“食管炎/胃炎”吗？
09:22给出的心肌酶谱结果，几项全部升高
急性心肌梗死！哇塞！大家都重视起来，再次测量患者血压正常，安排轮椅将患者送至急诊中心，进入胸痛中心快速救治流程。
胸痛中心的医师立即行动起来，给患者检查的同时呼叫心内科急会诊。
10:47床边心梗三项结果出来，CK-MB和肌钙蛋白I升高，肌红蛋白已经正常
心电图结合心梗三项结果，诊断“急性下壁心肌梗死”。问题是，患者持续多天的上腹闷痛和胸骨后的烧灼感，会不会是主动脉夹层合并的心肌梗死呢？D-二聚体结果正常就可以排除主动脉夹层吗？
考虑到主动脉夹层合并下壁心肌梗死的可能，我们安排患者行主动脉CTA检查。检查途中全程心电监护和心脏除颤器跟随，医师不离半步（见上图）。
主动脉CTA检查，排除主动脉夹层
排除了主动脉夹层，立即给患者嚼服阿司匹林300mg和替格瑞洛180mg，安排患者离开CT室直接去导管室行冠状动脉造影。
二、冠状动脉造影
透视见胃肠钡剂滞留，部分地影响了对冠状动脉病变血管的观察。左冠状动脉似乎无严重狭窄。
右冠状动脉近段次全闭塞，血流缓慢
冠状动脉造影证实右冠状动脉次全闭塞！至此，患者急性下壁心肌梗死诊断明确。由于右冠状动脉没有完全闭塞，反复的心肌缺血缺氧导致症状反反复复发作。
三、冠状动脉介入治疗
不同角度显示介入治疗后的右冠状动脉，血流通畅
用了大约不到十分钟的时间，我们就完成了病变血管的介入治疗。血管通畅了，足量的血液供应到缺血的心肌，患者胸闷的症状瞬间消失了，真是立竿见影！
用身边的典型病例做科普胸/腹痛症状可能是心肌梗死的表现
经常有心肌梗死的患者这样描述，患者就是觉得上腹部疼痛，或者上腹部闷痛，此刻首诊医师不能想当然地认为是食管炎/胃炎，然后稀里糊涂地安排患者去做上消化道钡透/胃镜等检查。这样安排，患者可能会出事儿的。就像上边的病例，让一位心肌梗死患者在没有任何保护的前提下，楼上楼下去完成各种检查，真的是很危险的。中间万一发生了恶性心律失常，患者就没命了。真的如此，医患双方会很难受的。
正确的做法是：首诊医师仔细地询问病史，认真地体格检查，通过反复比较和鉴别，首先要把高危的心肌梗死/主动脉夹层等疾病从胃肠疾病中鉴别出来。
以上腹部闷塞感（当然包括腹痛）为主要诉求前来就诊的患者，如果伴有胸闷、胸骨后烧灼感、晕厥或者透不过气来；平时表现为活动后感觉明显，休息后好转；没有呕吐和腹泻等伴随的症状；体格检查又没有发现典型的腹部体征；或者服用相关胃药后症状又没有改善，遇上这样的患者，首诊医师就要想到患者的症状更多的是心血管疾病的腹部表现，应该重点排查心血管方面的问题：首先完成床边心电图和床边心梗三项检查，必要时还要复查。怀疑主动脉夹层的，推荐行主动脉CTA检查。只有在排除了急性心肌梗死/主动脉夹层等高危疾病后，医师才会稍稍放心地为患者安排其它检查。
还没有排除主动脉夹层/心肌梗死，就安排患者自行离开诊室去做其它检查，这种做法是极其危险的。为防范风险，增加安全系数，患者离开诊室去其它科室检查期间（比如CT），推荐全程心电监护、除颤器跟随，医师陪同，这既是保护患者，也是保护医师。
胸/腹痛的患者要学会自我保护
鉴于心肌梗死临床表现的多样性，平日里患者自己要加强学习，更要学会自我保护。心肌梗死，不只是表现为胸痛的症状：上腹部的闷痛，胸骨后的烧灼感，颈部的梗咽感，莫名的牙疼，突然的晕厥或者抽搐，只要症状加重和持续，都有可能是心肌梗死来了。
一旦发生了上述症状，跟平时比较感觉症状明显加重了，或者上腹部的闷痛跟平日的腹痛不一样，症状明显加重了，您都要想到心肌梗死的可能。此刻，舌下含服麝香保心丸2粒进行自救。现场您可以自测血压且血压值偏高的话，舌下含服硝酸甘油片1粒进行自救。
万一心肌梗死真的降临，您也不要慌乱，安静地躺下来，拿起电话寻求亲人的帮助，或者拨打“120”寻求救助，准确地描述您的症状，告诉对方您准确的位置。不管是什么时间，不管在什么地点，也不管多大的年龄，只要您感觉到心肌梗死降临，千万不要等待，请您立即就诊，去最近的医院完成心电图检查。一旦明确诊断为“急性心肌梗死”，推荐乘“120”救护车去最近的胸痛中心就诊。来到医院后一定记得要挂急诊，不要挂门诊，这样您就可以得到优先检查和快速救治！
内容来源：门诊新视野
专家简介
耿宝玉
胸痛中心联络员，CTO老伙计团队成员，医促会心血管疾病预防与治疗分会委员，2004年起绕行CCU完成STEMI的急诊PCI救治。作为一线手术医师，工作之余积极投身公益科普，推广胸痛区域协同急救平台的建设理念，大胆创新实践，将胸痛急救阵地向行政村延伸；积极推广和普及急诊PCI手术中“主动优化后适应”操作，让更多的患者从急诊PCI手术中有更多的获益。作为知名微信群主，在向同行普及医学人文、冠脉介入理论和技术等方面做出了一定的贡献。
,
