吕先生，四川巴中人，四十五岁，远看上去像个肌肉男。身高一米七三左右，横着长。穿着一身夏威夷风情的花衬衫过来就诊。坐在我诊室的就诊椅上，再近一点看，像是三十刚出头，而且比较帅。脸圆圆的，娃娃脸；黑油油的平头，胡子剃得干干净净，几乎看不出痕迹。更近一点看，那一双黑黝黝的眼睛却是失神的状态，迟疑中带着一些狡黠。
是在6月13日半夜第一次见到他，痛风急诊。我边为他开出治疗单，边看着痛得大汗淋漓的他有何感受。
尽管办公室开着空调，吕先生依然全身冒汗
吕先生忍着痛，知道我在分散他的注意力：“疼痛让我觉得我大概活不过端午节吧？”
吕先生痛风已经有五年，第一次发作是在2015年春天。那时候正是他事业的高峰期，应酬也多了起来。请客和被请都是需要耗费精力和时间，甚至付出健康的代价。
吕先生从来不觉得自己年纪慢慢大了就喝不动，也不认为喝酒应酬会让身体支撑不住。忽然有一天，痛风在半夜“敲”了他的关节。他认为是年轻时扭脚的旧伤复发，也没太在意，在药店买了些止痛药；一年后再痛，再吃药；循环往复，吕先生觉得痛风也不过如此。
今年吕先生稍微清静了些，也没有那么忙。在家中呆了几个月，每日也是喝酒不断。
3月初，他再次痛风。这次不是左脚大脚趾，而是右脚脚踝处。他依然下意识认为是扭伤，在红肿热痛的右脚脚踝抹了些红花油，却没有起到任何效果。
于是他到医院检查，不查不要紧，一查发现尿酸达到843μmol/L。医生为他开了消炎止痛药，并且告诉他只要一痛，就服用这个药物；同时为他开了降尿酸药物，让他日常服用。
吃完药两个多月后，吕先生又痛了起来。在知道自己是痛风后，吕先生想不通，自己坚持按时服药降尿酸，可是这次他对医生不信任起来。
吕先生因为疼痛而失神的眼睛闪过一丝光：“刘医生，你说我为什么会痛啊？”
吕先生痛得怀疑人生
爬着去取急性痛风药，我的药为什么无效？
我和吕先生复盘了他痛风的经历。
6月13日晚，吕先生独自躺在床上已经睡着，他的妻子还在老家，一直没回成都的住处。
突然半夜里，吕先生的脚开始疼起来，那撕裂感将熟睡的他给弄醒了。右腿以脚踝为中心，上下一指面积区域开始疼痛。
“就像脚踝处是一个蚂蚁窝，无数只蚂蚁在那里上蹿下跳，到处咬动。”吕先生告诉我他当时的感受，“我知道是脚踝痛，却摸不到究竟是哪里痛。”
还等不及他拿药，紧接着又发现左腿无法伸直和弯曲：“我人躺在床上，觉得左腿不是我的，右腿疼得我不想要。我觉得双腿都已经不不属于自己。”吕先生无法移动，更谈不上行走。他只能躺在床上，等待着疼痛缓解后再去客厅拿药。但是左脚也开始疼起来，双脚的疼痛让他生不如死。
回忆起当时的情形，吕先生说：“我当时想，不会明天脚就废了吧？”
在床上稍微挪动一下，剧痛都让吕先生掉眼泪。他想起医生说的话：“痛的时候就消炎止痛，平常可以不用。”于是他忍着痛，从床上翻到地上，重重地一摔：“摔得腰都要断了，但是比起脚痛而言，那算不得什么。”
吕先生双手撑着地，一步一步爬到客厅，在茶几上找到药，也不管药盒上说的要限量，抓起就朝嘴里塞，水也没喝，直接咽了进肚里。
可是，这次服药后，吕先生的疼痛并没有完全止住，只是稍微有点缓解。吕先生拿着手机，叫了一辆车，让司机直接上门到他家，扶着他才来到医院。
在为吕先生做了止痛处理后，吕先生问我：“刘医生，为什么我遵医嘱吃了降尿酸药物后痛风还会发作呢？”
还没等到我回答，他又问：“为什么我吃了秋水仙碱后不能像上次一样止痛呢？”
我告诉他：“你出现的原因是，病情处于溶晶痛时期，这也证明降尿酸的药物起了效果，但是消炎止痛的药物，这时候可能无法止住溶晶痛的疼痛。”
痛风的疼痛分级
溶晶痛是痛风在“蝶变”，代表尿酸在降低
不少痛风患者在降尿酸的过程中，都会出现吕先生相似的情况。出现“溶晶痛”。
为什么会出现溶晶痛呢？其实这是尿酸降下来的表现。
痛风的表现是单水单钠尿酸盐结晶所致的特性急性关节炎，高尿酸血症是痛风最重要的致病因子，痛风发病机制中至关重要的环节是高尿酸血症患者是否形成局部的尿酸盐沉积，以及这些结晶是否诱发急性炎症和慢性损伤。
当我们体内血尿酸水平长期超过420μmol/L浓度时，尿酸盐就可能结晶沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等组织。结晶从液相到成核的初始阶段，一般出现在固体颗粒周围，如果这种颗粒存在使尿酸盐分子易于聚集的平面，则结晶过程更快。通常而言，初始的尿酸盐结晶最常见于滑膜，而不是软骨。这些结晶慢慢沉积，最后如同一根根针。
人体内尿酸盐结晶
大多数患者的痛风发作与血尿酸水平的变化速率有关，包括血尿酸上升和下降，这其中就包括嗜酒者急性痛风发作时是因为血尿酸水平大幅上升，运动者扭伤后出现炎症导致局部血尿酸水平上升，此外当然还有初始降尿酸药物治疗让血尿酸水平急速下降。
吕先生的血尿酸长期处于843μmol/L左右，他的身体已经默认这个尿酸值是正常的状态，而急性痛风的局部炎症，并不影响整个身体的运行与代谢。当服用降尿酸药物后，让尿酸急速下降时，身体的反应是尿酸池尿酸不足，于是开始调配尿酸到血液中。尿液在血液中的最高溶解度420μmol/L，只要在降尿酸达到或低于这个溶解度，就有可能出现急性痛风。因为此时，身体所能调配的尿酸便是关节和软骨处的尿酸盐沉积，同时晶体在溶解时，可诱导产生白介素-1β，这种元素进一步激发炎症反应，让疼痛更剧烈。
在身体调配尿酸时，关节和软骨的尿酸盐沉积开始发生溶解，这时候急性痛风开始出现，也就是我们所说的“溶晶痛”。溶晶痛不仅会出现在原有痛风的关节，还会如吕先生一样，出现在其它关节，只要有尿酸盐沉积，便有可能被身体调集。
- 新陈代谢较快或尿酸盐结晶沉积较少的患者，溶晶痛持续的时间80%在1个月以内，20%的患者超过3个月；
- 患病越久、尿酸越高、没有规范治疗的患者，可能要至少超过6个月；
- 痛风石超过1.5cm大小的，不通过针刀镜治疗，仅仅通过药物溶解的，平均都在1.5年甚至更长时间。
针刀镜下尿酸盐结晶
如何缓解溶晶痛？把握用药剂量是关键
痛风发作已经让人痛苦不堪了，再来个反反复复的“溶晶痛”的话，确实是叫人像吕先生一样怀疑人生。其实，“溶晶痛”是可以利用一些方法进行预防的。
- 1.降尿酸药物小剂量到逐渐加量：即使是降尿酸治疗，也应该循序渐进，从小剂量渐渐加量，因为可能出现“溶晶痛”或“二次痛风”的情况，所以不要急于让尿酸达标。应当根据疗效及血尿酸值，寻找到让血尿酸保持在300μmol/L~360μmol/L的用药量，并且降尿酸需要长期治疗。如果出现“溶晶痛”的现象，降尿酸药物可以适当减量或停用。
- 2.服用降尿酸药物同时服用消炎止痛药：在使用降尿酸药物之前1~2周和降尿酸的过程中可使用低剂量的消炎镇痛药物来预防痛风的反复发作或出现溶晶痛的情况。如果患者至少维持3个月血尿酸水平达标、无痛风急性发作，可考虑减停预防用药，以规避长期应用的不良反应。
- 3.服用排尿酸药物的同时碱化尿液：使用促尿酸排泄类降尿酸药物时需注意碱化尿液，维持尿pH值6.2~6.9，心肾功能正常的痛风患者建议多饮水，维持尿量2000ml以上，可增加尿酸溶解量，防止尿酸盐晶体在肾脏的沉积或形成结石。对抑制尿酸合成类降尿酸药物是否需要同时碱化尿液，目前尚无统一定论。
- 4.药物治疗的同时调整习惯：
- ①有目的地控制每日嘌呤摄入总量，高尿酸血症患者每日饮食嘌呤含量控制在200 mg以下，痛风患者每日饮食嘌呤含量控制在100 mg以下，限制海鲜、动物内脏等高嘌呤食物的摄入；
- ②增加饮水量，大量的饮水能够促进体内尿酸排泄达到2000ml以上，建议每日饮水量在2500ml以上；
- ③限制酒精摄入，酒精会增加痛风发作的风险，尽量避免饮用啤酒和白酒等；
- ④限制饮用饮料：可乐、橙汁、苹果汁、奶茶等含果糖饮料或含糖软饮料严格限制饮用，可以适量吃水果。避免抽烟。
- ⑤无论是吸烟还是二手烟，都有增加痛风发作的风险；
- ⑥适度运动，控制体重。规律作息，如果是肥胖的痛风患者，则建议适度减肥。
- ⑦学会合理安排每日时间，尽量不熬夜和不加班。
