迁西县人民医院张灵利 2022-3-30
腰椎术后神经损伤并发症按严重程度依次为：马尾综合征、足下垂、踇背伸无力、下肢疼痛、下肢麻木。
1. 马尾综合征，天大的并发症。表现为大小便困难或失禁、会阴区麻木、性功能障碍、伴有或不伴有下肢麻木无力。最常见巨大椎间盘突出、重度椎管狭窄硬膜破裂等术后。预防的技巧有：操作在硬膜囊外侧，也就是采用45度的TLIF而不是90度的PLIF；釜底抽薪，硬膜囊牵拉绝不能超过中线等。术后马尾综合征的生活质量很差，预后一般也不好。
2. 足下垂，也是天大的并发症，常发生在L5损伤（牵拉或断裂）病人。足下垂包括胫前肌（腓深神经（L4-L5）支配）、腓骨长短肌（腓浅神经（L5-S1）支配）、趾伸肌（腓总神经（L4-S1）支配）瘫痪。由于腓总神经不是L5神经根单根组成，L5神经根单根损伤大多数不会足下垂。但少数人L5神经根在胫前肌、腓骨长短肌和趾伸肌支配中占绝对主导，L5损伤就会导致足下垂。足下垂的主要表现为上下坡困难，特别是上坡，平路或者上下楼梯影响不大。穿拖鞋容易掉鞋，高梆靴可以明显缓解步态。
3. 踇背伸无力，发生在L5损伤（牵拉或断裂）病人，因为踇长伸肌由L5单根支配。踇背伸无力对生活影响较小，主要表现在赤脚行走踇指容易踢伤。
4. 下肢疼痛，分为5种情况：神经根损伤、神经根受压、神经节损伤、神经根水肿、椎管血肿。
4.1 神经根损伤疼痛，分为牵拉伤、外膜损伤、部分断裂、完全断裂。表现为麻醉醒后下肢疼痛，伴有轻微或严重的肌力减退。也有极少数病人出现顽固性神经病理性痛，时间数月到数年。
4.2 神经根受压，也叫impingement，表现同神经根损伤疼痛。原因是神经根减压不全，或者神经根再压迫。
4.3 神经节损伤，表现为麻醉醒后下肢剧烈疼痛和激惹痛，不伴有或伴有轻微的肌力减退，也称为postoperative dysesthesia (POD)。随时间延长，疼痛逐渐向肢体远端固定，病程常为2周至2月。
4.4 神经根水肿，腰椎术后很常见，也是神经损伤的一种类型，主要是术中神经牵拉引起。一般术后3-5天出现，5-7天最严重，之后逐渐好转。 4.5 椎管血肿，较少病人出现，表现为迟发性下肢痛。压迫伤口附近，引起下肢疼痛，常可诊断，伤口内抽吸数ml积血可立即缓解疼痛。极少数病人可出现足下垂或马尾综合征，需要急诊手术减压。
5. 下肢麻木感，原因多是神经牵拉后神经束膜水肿后的脱髓鞘导致。多数人随时间延长会逐渐减轻，少数人会在8月后遗留部分麻木。
多数人感觉伤害很小，也有极少数人感觉特别难受，出现失眠和抑郁。
由上可以看出，几种严重的神经并发症都是麻醉醒后立即出现。换句话说，只要麻醉醒后没有立即出现下肢痛、马尾综合征和足下垂，都不会产生严重后遗症。 因此，为了早诊断早处理，我的经验是四点：第一，病人麻醉醒后，检查三项：查踝背伸肌力，询问是否肛周麻木，询问是否下肢疼痛。三项阴性才能从手术室送往病房。第二，如果出现足下垂或者肛周麻木，仔细回忆手术过程，可能需要马上再手术减压，或者马上由手术室送往MRI、CT室检查。第三，如果只有下肢疼痛或踇背伸无力，没有马尾综合征和足下垂，预后一般较好，可以先在手术观察数小时，不一定要立即手术。第四，如果在病房中，无论迟发性神经水肿或血肿，只有没有马尾症状和肌力下降，都可以先保守治疗。
总之，腰椎术后马尾综合征和足下垂，对病人伤害极大，预后也不好；踇背伸无力、下肢疼痛和下肢麻木对生活影响相对较少。为了减少神经并发症，手术中对神经的敬畏和轻柔操作是脊柱医生必须养成的习惯。
