肺静脉闭塞症（PVOD）是一种动脉性肺动脉高压（PH）的一种类型,其临床表现与特发性肺动脉高压（IPAH）极为相似，很难相互鉴别，以往由于缺乏确诊手段等，绝大多数的PVOD都被误诊为IPAH。
目前，诊断PVOD需结合临床表现、影像学特点、肺功能指标、血流动力学及基因检测等。如HRCT表现为纵膈淋巴结肿大、小叶中心磨玻璃影和小叶间隔增厚；肺容积和肺活量保持不变，一氧化碳弥散量（DLco）严重下降（低于50%预测值），静息时低氧血症；支气管肺泡灌洗液见含铁血黄素细胞；基因检测发现EIF2AK4基因突变等。明确诊断所需的组织病理学检查并不推荐。
近期，有研究发现，化疗药物特别是丝裂霉素C（MMC）会导致PVOD。那么，由丝裂霉素C所致的PVOD的发病特点和预后如何？
研究方法
本次试验为多中心回顾性研究，纳入了在法国PH登记处的由MMC所致的PVOD患者。收集了患者的化疗方案、诊断PVOD时状态评估（包括动脉血气、肺功能报告、HRCT、经右心导管检查（RHC）检查等）、并治疗2~6月后的状态评估、长期结局等。
将诊断PVOD时的状态与治疗后的状态进行对比，以评估治疗效果，结合长期结局评估预后。
研究结果
研究共纳入17名由MMC所致的PVOD患者，绝大多数患者（16/17）因肛管鳞状细胞癌使用MMC治疗，50%的患者经MMC治疗对肿瘤有明显疗效。
确诊PVOD时，所有患者均停止了MCC治疗。有16位（94%）患者出现了进行性呼吸困难，5（30%）位患者的NYHA分级为1、2级；6位（35%）患者为3级，6位（35%）患者为4级。中位6MWD（6分钟步行试验）为220m（0~465m，无法测试的视为0m）。FEV1、FVC、TLC的中位数分别为理论值的80%、90%、100%，所有患者的DLco均降低（中位值为理论值的31%），并且有严重的低氧血症，平均PaO2为55mmHg。
影像学特征
HRCT显示15例（88%）、14例（82%）、13（76%）例患者发现小叶间隔增厚、小叶中心磨玻璃影和淋巴结肿大。8例（47%）患者出现胸腔积液，5例（29%）出现心包积液。
血流动力学特征
RHC显示肺动脉平均压（mPAP）为38mmHg，CO为3.5L/min，Cl为2.2L/min·m²，肺血管阻力（PVR）为8.3WU。
治疗
有14位患者随后接受了PAH的特异性治疗，包括内皮素受体拮抗剂（ERA）、磷酸二酯酶5型抑制剂（PDE5i）、前列环素衍生物的单一或联合治疗。
将诊断PVOD时的状态与治疗后的状态进行对比后发现，NYHA评分、6MWD、Cl、PVR等参数均有轻微改善，但无统计学意义；其余指标变化程度更小。见表1
表1 治疗前后指标比较
2位仅接受皮质类固醇治疗、未接受PAH特异性治疗的患者在重新评估前已死亡。
结局
平均12.6（3.7~29）个月后随访发现，共13位（76%）患者死亡，患者总中位生存时间为20个月，6、12、24个月的生存率分别为76%、58%、18%。
讨论
丝裂霉素C是头状链霉菌培养液中分离提取的抗肿瘤药物，通常用于胃癌、肠癌、肝癌、胰腺癌等领域。其已确定的肺部不良反应包括急性间质性肺炎、间质纤维化、急性呼吸窘迫综合征、弥漫性肺泡损伤等，近期又发现其可导致肺静脉闭塞症。
PVOD是一种严重的、可危及生命的并发症，预后较差。既往研究显示，携带EIF2AK4突变的患者的1.2.3年的无事件生存率为63%、52%、32%，非携带者分别为75%、44%和34%。在此次研究中，经PAH特异性治疗后，疗效较为轻微，且由于癌症导致无法移植的原因，使其预后更差，死亡风险更高。
结论
丝裂霉素C治疗肿瘤时可能会诱导出现肺静脉闭塞症，预后极差，目前还没有特效的治疗药物或免疫治疗方法。
医生在使用MCC治疗期间，需要提高对药物潜在副作用的认识，注意不明原因的呼吸困难，及时探讨肺血管毒性的可能性。采用HRCT、肺功能、RHC等检查及早确定是否为PVOD。
参考文献：
1.Certain MC, Chaumais MC, Jaïs X, et al. Characteristics and Long-term Outcomes of Pulmonary Venoocclusive Disease Induced by Mitomycin C. Chest. 2021 Mar;159(3):1197-1207.
2.中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组,中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会,全国肺栓塞与肺血管病防治协作组,等. 中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021版）[J]. 中华医学杂志,2021,101(1):11-51.
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