一、定义：是机体受到强烈的致病因素（如大出血、创伤、烧伤、感染、过敏、心泵衰竭等）侵袭后，因有效循环血量骤减、组织灌注不足引起的以微循环障碍、代谢紊乱和细胞受损为特征的病理性综合征。
二、病因与分类
1、低血容量性休克（外科最常见）
2、感染性休克（外科最常见）
3、心源性休克
4、过敏性休克
5、神经源性休克
三、病理生理
（一）、微循环障碍
1、微循环缺血期：少灌少流，灌少于流。
2、微循环淤血期：灌而少流，灌大于流。
3、微循环衰竭期：DIC。
（二）、代谢改变
1、能量代谢障碍
（1）、促进糖异生、抑制糖降解，血糖水平升高。
（2）、抑制蛋白合成、促进蛋白分解。
（3）、脂肪分解代谢明显增强。
2、代谢性酸中毒
（三）、炎症介质释放和细胞损伤
（四）、内脏器官继发性损害
1、概念：2个或2个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭。
2、休克死亡的主要原因。
3、各脏器的主要病症：
（1）、肺：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
（2）、肾：急性肾功能衰竭（ARF）。
（3）、心：局灶性心肌坏死和心力衰竭。
（4）、脑 ：脑水肿、颅内压增高、脑疝。
（5）、肝：肝性脑病和肝功能衰竭。
（6）、胃肠道：应激性溃疡、肠源性感染或毒血症。
四、临床表现
1、休克代偿期：
（1）、精神紧张、烦躁不安。
（2）、面色苍白、四肢湿冷。
（3）、脉搏加快、呼吸增快。
（4）、血压变化不大、脉压缩小。
（5）、尿量正常或减少。
2、休克抑制期：
（1）、表情淡漠、反应迟钝，甚至意识模糊或昏迷。
（2）、皮肤黏膜发绀、四肢冰冷。
（3）、脉搏细速、呼吸浅促、血压进行性下降。
（4）、DIC。
（5）、常因继发MODS而死亡。
五、辅助检查
1、实验室检查：
（1）、血、尿、粪常规检查
①血常规：红细胞计数、血红蛋白降低提示失血；血细胞比容增高提示血浆丢失；白细胞计数和中性粒细胞比值升高提示感染。
②尿常规：尿比重増高提示血液浓缩或血容盘不足。
③大便常规：大便隐血试验阳性或黒便提示消化系统出血。
（2）、血液生化检查：肝、肾功能检查/血糖/血电解质等
（3）、凝血功能检查 ：当血小板计数＜80x109/L、血浆纤维蛋白原＜1.5g/ L 或呈进行性下降、凝血酶原时间较正常延长3秒以上、3P（血浆鱼精蛋白副凝固）试验阳性、血涂片中破碎红细胞超过2％时，提示 DIC 。
（4）、动脉血气分析 ：
①动脉血氧分压正常值为80~100 mmHg 。若 PaO2 ,<60mmHlg、吸入纯氧后仍无改善，提示 ARDS 。
②二氧化碳分压（ PaCo2 ,）是反映通气和换气功能的指标，可作为呼吸性酸中毒或碱中毒的判断依据，正常值为36～44 mmHg 。
（5）、动脉血乳酸盐测定：
①正常值为1~1.5mmol/ L ，反映细胞缺氧程度，可用于休克的早期诊断(> 2mmol / L )，可用于判断预后。
②休克时间越长，细胞缺氧程度越严重，其数值也越高，提示预后越差。
（6）、胃肠黏膜pH（pHi）监测：pHi 正常值为7.35~7.45。
2、血流动力学监测：
（1）、中心静脉压（CVP）：正常值为5~12cmH2O 。
①CVP<5cmH2O提示血容量不足。
②CVP>15cmH2O，提示心功能邳全。
③CVP >20cmH2O 时，提示存在充血性心力衰竭。
（2）、肺毛细血管楔压（PCWP）： 正常值为6~15mmHg，低于正常值提示血容量不足，高于正常值提示肺循环阻力增加。
（3）、心排出量（CO）和心脏指数（CI）：
①CO ＝心率×每搏心排血量。
②正常成人 CO值为4~6L/ min 。
③单位体表面积 CO 为 CI ，正常值为2.5-3.5L/( min · m2 )。
3、影像学检查：X 线、超声、 CT 、 MRI 等检查有助于了解脏器损伤、感染等情况，及时发现原发病。
4、诊断性穿刺：
①疑有腹腔内脏损伤者，可行诊断性腹腔穿刺。
②疑有异位妊娠破裂出血者，可行后穹窿穿刺。
六、处理原则
1、总体原则：
（1）、尽早去除病因。
（2）、迅速恢复有效循环血量。
（3）、纠正微循环障碍，恢复正常代谢。
（4）、防止MODS。
2、处理细则：
（1）、急救
①现场救护：损伤处包扎、固定、制动及控制大出血等，必要时使用抗休克裤。
②保持呼吸道通畅。
（2）、补充血容量：是最基本和首要的措施
原则：及时、快速、足量，先晶后胶。
（3）、积极处理原发疾病：
原则：在尽快恢复有效循环血量后及时对原发病灶进行手术处理。
（4）、纠正酸碱平衡失调：宁酸勿碱
①轻症酸中毒：在扩容后可缓解。
②重度休克合并严重的酸中毒且经扩容治疗效果不满意：碱性药物纠正。
（5）、应用血管活性药物
①血管收缩剂：去甲肾上腺素、多巴胺（最常用）、间羟胺等。
②血管扩张剂：α受体阻滞剂、抗胆碱能药。
③强心药：强心苷如毛花苷C。
（6）、DIC的治疗
早期：肝素抗凝，1.0mg/kg，每6小时1次。
晚期：①使用抗纤溶药物：氨甲苯酸、氨基乙酸；②抗血小板黏附或聚集：阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐。
（7）皮质类固醇和其他药物的应用
①皮质类固醇：适用于严重休克及感染性休克，一般主张短期内大剂量应用。
②其他药物：维拉帕米、纳洛酮、超氧化物歧化酶。
七、护理评估
（一）、健康史：一般情况；失血、失液史；感染或过敏史；既往健康状况。
（二）、身体状况：症状 体征 辅助检查
1、症状与体征
（1）、意识和精神状态：反映脑组织血液灌流，敏感指标。
（2）、生命体征
①血压：最常用，不是最敏感指标。收缩压＜90mmHg、脉压差＜20mmHg，提示休克存在；②脉搏：早期诊断指标。常用脉率／收缩压（ mmHg ）计算休克指数，≥1.0提示休克，>2.0提示严重休克；
③呼吸：呼吸増至30次／分以上或降至8次／分以下，提示病情危重；
④体温：体温突升至40℃以上或骤降至36℃以下，提示病情危重。
（3）、皮肤：反映体表灌注
（4）、尿量：反映肾灌注＋血容量是否补足
①＜25ml/ h 、尿比重增高，提示肾血管收缩或血容量不足；
②血压正常而尿量仍少且尿比重低，应考虑急性肾衰竭。
（5）、局部状况
2、辅助检查
（三）、心理-社会状况
八、常见护理诊断/问题
1、体液不足 与大量失血、失液有关。
2、组织灌流量改变 与有效循环血量减少、微循环障碍有关。
3、气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关。
4、体温异常 与感染或组织灌注不良有关。
5、有感染的危险 与免疫力下降、接受侵袭性治疗有关。
6、有受伤的危险 与烦躁不安、意识模糊有关。
九、护理措施
（一）、迅速补充血容量
1、建立静脉通路
2、合理补液：根据动脉血压及CVP合理安排及调整补液的速度
3、观察病情变化：烦躁转为平静、淡漠迟钝转为对答如流、口唇红润、肢体温暖、血压升高、脉压变大、CVP正常、尿量>30ml/h，提示血容量基本补足，休克好转。
4、准确记录出入量
中心静脉压、血压与补液的关系
（二）、改善组织灌注
1、取休克体位。
2、使用抗休克裤，休克纠正后应由腹部开始缓慢放气，每15分钟测压一次，预防低血压。
3、用药护理。
（三）、维持有效气体交换
1、保持呼吸道通畅 。
2、改善缺氧 ，氧浓度为40%-50%、氧流量6-8L/min。
3、监测呼吸功能 。
（四）、维持正常体温
1、监测体温：每4小时1次。
2、保暖：禁忌用热水袋或电热毯等。
3、降温：高热时应采取物理或药物等方法进行降温。
4、库存血的复温。
（五）、防治感染
（1）、严格无菌技术原则。
（2）、预防肺部感染。
（3）、加强留置导尿管的护理。
（4）、伤口护理 。
（5）、遵医嘱合理应用有效抗生素。
（6）、合理的营养支持。
（六）、预防压疮和意外受伤，病情允许协助患者每2小时翻身一次；烦躁或神志不清患者做好安全防护。
（七）、监测血糖
（八）、镇静镇痛
（九）、健康教育
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