一、定义:是机体受到强烈的致病因素(如大出血、创伤、烧伤、感染、过敏、心泵衰竭等)侵袭后,因有效循环血量骤减、组织灌注不足引起的以微循环障碍、代谢紊乱和细胞受损为特征的病理性综合征。

二、病因与分类

1、低血容量性休克(外科最常见)

2、感染性休克(外科最常见)

3、心源性休克

4、过敏性休克

5、神经源性休克

三、病理生理

外科休克病理改变(外科休克概述)(1)

(一)、微循环障碍

1、微循环缺血期:少灌少流,灌少于流。

2、微循环淤血期:灌而少流,灌大于流。

3、微循环衰竭期:DIC。

(二)、代谢改变

1、能量代谢障碍

(1)、促进糖异生、抑制糖降解,血糖水平升高。

(2)、抑制蛋白合成、促进蛋白分解。

(3)、脂肪分解代谢明显增强。

2、代谢性酸中毒

(三)、炎症介质释放和细胞损伤

(四)、内脏器官继发性损害

1、概念:2个或2个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭。

2、休克死亡的主要原因。

3、各脏器的主要病症:

(1)、肺:急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。

(2)、肾:急性肾功能衰竭(ARF)。

(3)、心:局灶性心肌坏死和心力衰竭。

(4)、脑 :脑水肿、颅内压增高、脑疝。

(5)、肝:肝性脑病和肝功能衰竭。

(6)、胃肠道:应激性溃疡、肠源性感染或毒血症。

四、临床表现

外科休克病理改变(外科休克概述)(2)

1、休克代偿期:

(1)、精神紧张、烦躁不安。

(2)、面色苍白、四肢湿冷。

(3)、脉搏加快、呼吸增快。

(4)、血压变化不大、脉压缩小。

(5)、尿量正常或减少。

2、休克抑制期:

(1)、表情淡漠、反应迟钝,甚至意识模糊或昏迷。

(2)、皮肤黏膜发绀、四肢冰冷。

(3)、脉搏细速、呼吸浅促、血压进行性下降。

(4)、DIC。

(5)、常因继发MODS而死亡。

五、辅助检查

1、实验室检查:

(1)、血、尿、粪常规检查

①血常规:红细胞计数、血红蛋白降低提示失血;血细胞比容增高提示血浆丢失;白细胞计数和中性粒细胞比值升高提示感染。

②尿常规:尿比重増高提示血液浓缩或血容盘不足。

③大便常规:大便隐血试验阳性或黒便提示消化系统出血。

(2)、血液生化检查:肝、肾功能检查/血糖/血电解质等

(3)、凝血功能检查 :当血小板计数<80x109/L、血浆纤维蛋白原<1.5g/ L 或呈进行性下降、凝血酶原时间较正常延长3秒以上、3P(血浆鱼精蛋白副凝固)试验阳性、血涂片中破碎红细胞超过2%时,提示 DIC 。

(4)、动脉血气分析 :

①动脉血氧分压正常值为80~100 mmHg 。若 PaO2 ,<60mmHlg、吸入纯氧后仍无改善,提示 ARDS 。

②二氧化碳分压( PaCo2 ,)是反映通气和换气功能的指标,可作为呼吸性酸中毒或碱中毒的判断依据,正常值为36~44 mmHg 。

(5)、动脉血乳酸盐测定:

①正常值为1~1.5mmol/ L ,反映细胞缺氧程度,可用于休克的早期诊断(> 2mmol / L ),可用于判断预后。

②休克时间越长,细胞缺氧程度越严重,其数值也越高,提示预后越差。

(6)、胃肠黏膜pH(pHi)监测:pHi 正常值为7.35~7.45。

2、血流动力学监测:

(1)、中心静脉压(CVP):正常值为5~12cmH2O 。

①CVP<5cmH2O提示血容量不足。

②CVP>15cmH2O,提示心功能邳全。

③CVP >20cmH2O 时,提示存在充血性心力衰竭。

(2)、肺毛细血管楔压(PCWP): 正常值为6~15mmHg,低于正常值提示血容量不足,高于正常值提示肺循环阻力增加。

(3)、心排出量(CO)和心脏指数(CI):

①CO =心率×每搏心排血量。

②正常成人 CO值为4~6L/ min 。

③单位体表面积 CO 为 CI ,正常值为2.5-3.5L/( min · m2 )。

3、影像学检查:X 线、超声、 CT 、 MRI 等检查有助于了解脏器损伤、感染等情况,及时发现原发病。

4、诊断性穿刺:

①疑有腹腔内脏损伤者,可行诊断性腹腔穿刺。

②疑有异位妊娠破裂出血者,可行后穹窿穿刺。

六、处理原则

1、总体原则:

(1)、尽早去除病因。

(2)、迅速恢复有效循环血量。

(3)、纠正微循环障碍,恢复正常代谢。

(4)、防止MODS。

2、处理细则:

(1)、急救

①现场救护:损伤处包扎、固定、制动及控制大出血等,必要时使用抗休克裤。

②保持呼吸道通畅。

(2)、补充血容量:是最基本和首要的措施

原则:及时、快速、足量,先晶后胶。

(3)、积极处理原发疾病:

原则:在尽快恢复有效循环血量后及时对原发病灶进行手术处理。

(4)、纠正酸碱平衡失调:宁酸勿碱

①轻症酸中毒:在扩容后可缓解。

②重度休克合并严重的酸中毒且经扩容治疗效果不满意:碱性药物纠正。

(5)、应用血管活性药物

①血管收缩剂:去甲肾上腺素、多巴胺(最常用)、间羟胺等。

②血管扩张剂:α受体阻滞剂、抗胆碱能药。

③强心药:强心苷如毛花苷C。

(6)、DIC的治疗

早期:肝素抗凝,1.0mg/kg,每6小时1次。

晚期:①使用抗纤溶药物:氨甲苯酸、氨基乙酸;②抗血小板黏附或聚集:阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐。

(7)皮质类固醇和其他药物的应用

①皮质类固醇:适用于严重休克及感染性休克,一般主张短期内大剂量应用。

②其他药物:维拉帕米、纳洛酮、超氧化物歧化酶。

七、护理评估

(一)、健康史:一般情况;失血、失液史;感染或过敏史;既往健康状况。

(二)、身体状况:症状 体征 辅助检查

1、症状与体征

(1)、意识和精神状态:反映脑组织血液灌流,敏感指标。

(2)、生命体征

①血压:最常用,不是最敏感指标。收缩压<90mmHg、脉压差<20mmHg,提示休克存在;②脉搏:早期诊断指标。常用脉率/收缩压( mmHg )计算休克指数,≥1.0提示休克,>2.0提示严重休克;

③呼吸:呼吸増至30次/分以上或降至8次/分以下,提示病情危重;

④体温:体温突升至40℃以上或骤降至36℃以下,提示病情危重。

(3)、皮肤:反映体表灌注

(4)、尿量:反映肾灌注+血容量是否补足

①<25ml/ h 、尿比重增高,提示肾血管收缩或血容量不足;

②血压正常而尿量仍少且尿比重低,应考虑急性肾衰竭。

(5)、局部状况

2、辅助检查

(三)、心理-社会状况

八、常见护理诊断/问题

1、体液不足 与大量失血、失液有关。

2、组织灌流量改变 与有效循环血量减少、微循环障碍有关。

3、气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关。

4、体温异常 与感染或组织灌注不良有关。

5、有感染的危险 与免疫力下降、接受侵袭性治疗有关。

6、有受伤的危险 与烦躁不安、意识模糊有关。

九、护理措施

(一)、迅速补充血容量

1、建立静脉通路

2、合理补液:根据动脉血压及CVP合理安排及调整补液的速度

3、观察病情变化:烦躁转为平静、淡漠迟钝转为对答如流、口唇红润、肢体温暖、血压升高、脉压变大、CVP正常、尿量>30ml/h,提示血容量基本补足,休克好转。

4、准确记录出入量

中心静脉压、血压与补液的关系

外科休克病理改变(外科休克概述)(3)

(二)、改善组织灌注

1、取休克体位。

2、使用抗休克裤,休克纠正后应由腹部开始缓慢放气,每15分钟测压一次,预防低血压。

3、用药护理。

(三)、维持有效气体交换

1、保持呼吸道通畅 。

2、改善缺氧 ,氧浓度为40%-50%、氧流量6-8L/min。

3、监测呼吸功能 。

(四)、维持正常体温

1、监测体温:每4小时1次。

2、保暖:禁忌用热水袋或电热毯等。

3、降温:高热时应采取物理或药物等方法进行降温。

4、库存血的复温。

(五)、防治感染

(1)、严格无菌技术原则。

(2)、预防肺部感染。

(3)、加强留置导尿管的护理。

(4)、伤口护理 。

(5)、遵医嘱合理应用有效抗生素。

(6)、合理的营养支持。

(六)、预防压疮和意外受伤,病情允许协助患者每2小时翻身一次;烦躁或神志不清患者做好安全防护。

(七)、监测血糖

(八)、镇静镇痛

(九)、健康教育

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