周逊 肾内科主任医师
去多家医院看过肾病的朋友，可能都会遇到一个问题，那就是每家医院化验出来的血肌酐报告的正常范围都不一样，当血肌酐检查出来的结果显示为100μmol/L左右时，有的医院认定为正常范围，有的医院则认定为超标。而对于“肾衰竭”这一诊断的主要化验指标说的就是血肌酐超过正常范围。因此，有些肾友就会产生疑问：血肌酐达100μmol/L左右，到底是否为肾衰竭？
要想弄清楚这一问题，咱们先来了解一下肾衰竭这一概念。肾衰竭，指的是各种原因导致的肾功能下降，可分为急性肾损伤与慢性肾功能不全，典型症状为恶心欲吐、饮食减退与疲劳乏力等，部分患者可有水肿及少尿或无尿等表现，严重或继续发展者则需要临时或长期肾脏替代治疗。
也就是说，肾衰竭，可以是急性肾损伤（AKI），也可以是慢性肾功能不全（CRF）。其中还提到，它就是各种原因导致的肾功能下降，而血肌酐就是反映肾功能是否正常或下降的重要指标。回头再来看看达到100μmol/L左右的血肌酐又是怎么回事，是否就是肾功能下降？如若按照各家医院检验科的正常参考范围，正常高限可以是80μmol/L，也可以是97μmol/L，还可以是104μmol/L，有的检验科还可能是115μmol/L或132μmol/L。要是让它们与100μmol/L作比较，显然80与97μmol/L比100μmol/L低，而104、115与132μmol/L则比100μmol/L高。是否可以这样理解？血肌酐在某个医院属于正常范围内，患者的肾功能就是正常的，就不是肾衰竭；血肌酐超过某家医院的正常范围，患者的肾功能就已经下降了，就可以诊断为肾衰竭。
如若仅简单这样理解，显然是不准确的。肾友还需弄清楚如下与血肌酐有关的五个问题。
1.看血肌酐，不能忽略不可更改因素
一个人的性别是绝对不可更改因素，而年龄与胖瘦也是相对不可更改因素，这些因素都会影响到一个人的血肌酐。细心的朋友会发现，有的医院的血肌酐是按照这样来区分正常范围的，比如：成年男性为53～115μmol/L、成年女性为44～97μmol/L及小儿为26.5～70.7μmol/L。从这些数字来看，它们的正常高限都是不同的，有的超过100μmol/L，有的则低于100μmol/L。而事实上，这还不能完全反映所有人群血肌酐的正常范围，即无法给出胖瘦人群的血肌酐的正常范围。另外，高龄老人的血肌酐正常范围也会不一样。比如一位特别瘦小的老年女性，若检测出的血肌酐为100μmol/L，多数可以断定为肾衰竭；再比如一位肌肉发达的小伙子，若检测出的血肌酐也为100μmol/L，多数可以断定其肾功能是正常的。因此，看血肌酐，不能忽略不可更改因素。
2.看血肌酐，不能忽略后天影响因素
通过化验检测出来的血肌酐，一般指的是内生肌酐，即人体肌肉代谢产物。之前已经提到的性别、年龄与胖瘦等不可更改因素对肌酐的影响就与肌肉有关。除此之外，一日三餐的饮食与服用某些药物最终也会影响血肌酐检测结果。长期素食或大鱼大肉，其血肌酐检测结果可以低于真实结果或高于真实结果；服用羟苯磺酸钙或沙坦/普利类药物，其血肌酐检测结果也可以低于真实结果或高于真实结果。如若是在长期素食或服用羟苯磺酸钙后检测出血肌酐为100μmol/L，或许本来就是肾衰竭。因此，看血肌酐，不能忽略后天影响因素。
3.原因、诱因与基础疾病不能不考虑
要想作出肾衰竭这一诊断，之前必定有原因，或诱因，或存在基础疾病。忽略了原因、诱因与基础疾病谈血肌酐与肾衰竭，显然是不对的，至少是不全面或不准确的。血肌酐突然升高到100μmol/L左右或更高，而且又有明确的原因或诱因（如消化道出血），诊断急性肾损伤就是有依据的。患者已有多年慢性肾脏病（如狼疮性肾炎）病史，血肌酐也已逐渐上升到100μmol/L左右或更高，诊断慢性肾功能不全也是有道理的。因此，诊断肾衰竭就不能不考虑原因、诱因与基础疾病等，当然不能光看血肌酐。
4.急性者需动态观察血肌酐变化情况
有的时候仅凭一次血肌酐检测结果为100μmol/L左右，是很难作出肾衰竭诊断的，这就需要动态观察与检测血肌酐的变化情况。其中急性肾损伤的三个诊断标准中的两个就是如此：即48小时以内血肌酐水平增高≥26.5umol/L及确认或推测7天以内血肌酐水平增高值为基础值的1.5倍。这都需要动态检测与观察血肌酐数值。假如本来患者的血肌酐只有70μmol/L，2天后升高到100μmol/L，就可以作出肾衰竭的诊断，并考虑为急性肾损伤。
5.慢性者应估算或检测肾小球滤过率
对于慢性肾脏病来说，尤其是慢性肾功能不全，患者不能只看血肌酐，同样是血肌酐达100μmol/L，在不同患者身上，估算或检测出来的肾小球滤过率（GFR）都是不一样的，有的时候其结果相差非常大。一位患肾病多年且体型消瘦的女性患者，若检测的血肌酐为100μmol/L，估算出来的GFR可能只有35ml/min，按照慢性肾脏病的分期标准，该患者已处于CKD 3b期。一位患肾病多年且肌肉发达的年轻男性患者，若检测的血肌酐也为100μmol/L，估算出来的GFR可能达到95ml/min，按照慢性肾脏病的分期标准，该患者则处于CKD 1期。仅从血肌酐，似乎看不出病情谁轻谁重，但若从eGFR来看，显然前者病情严重，后者病情较轻。因此，慢性者，一定要估算或检测肾小球滤过率（GFR），否则很容易造成误判。
明白了吗？当血肌酐的检测结果为100μmol/L时，不要随便作出或否定肾衰竭的诊断，真实情况没那么简单。
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