作者：谢威洋 杨旭明 河南科技大学第一附属医院
来源：医学慕课01 “律”——心律和节律
心房除极产生的Ｐ波是分析心律起源的主要依据。人体的正常心律，即窦性心律来自窦房结，心电图上表现为Ｐ波在Ⅱ导联直立、在aVR导联倒置。节律是指心跳的规律性，表现在心电图上则是指QRS波群的规律性，一般通过观察Ⅱ导联节律条图来判断节律是否匀齐。
临床上，人们将起源于心房、房室交界区或心室的心律统称为异位心律，根据其节律变化的特点，可分为不同的心律失常类型。例如：房性心律失常包括房性逸搏、房性逸搏心律、房性早搏、房性心动过速、紊乱性房性心动过速、心房扑动和心房颤动等。
02 “率”——心率
心率通常代指心室率，正常心率范围是60～100次/min，＞100次/min称为心动过速，＜60次/min称为心动过缓。心率有多种测算方法，如果节律相对规则，可采用300除以相邻RR间期的中格数来计算。当节律不齐时，可计数10s（50个中格）内的QRS波群数乘以6即得出每分钟心率。
临床上，窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、贫血、心肌炎、心力衰竭、药物影响（如肾上腺素）及新生儿、儿童等。心动过缓可见于窦房结功能障碍、甲状腺功能低下、老年人、运动员、药物影响（如美托洛尔）等。
03 “轴”——心电轴
心电轴通常是指额面平均ＱRS波群电轴，国内多以目测法观察Ⅰ、Ⅲ导联ＱＲＳ波群主波方向来判别有无电轴偏移，判断要点如下：
① Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群主波同时向上，电轴不偏；
② Ⅰ导联向上、Ⅲ导联向下，电轴左偏（“口对口，向左走”）；
③ Ⅰ导联向下、Ⅲ导联向上，电轴右偏（“尖对尖，向右偏”）。
临床上，电轴左偏多见于左心室肥大、下壁心肌梗死、左前分支阻滞、心室预激及肥胖、妊娠等情形。电轴右偏多见于右心室肥大、高侧壁心肌梗死、心室预激、左后分支阻滞、肺气肿、急性肺栓塞等病理情况，也可见于正常儿童、右位心及瘦长体型者。
04 “肌”——心肌缺血和心肌梗死
心电图诊断心肌缺血、心肌梗死多以病理性Ｑ波、ST-T改变为依据。一般情况下，心肌缺血主要表现为ST段下斜型或水平型压低≥0.05mV；心肌梗死的典型心电图改变包括病理性Ｑ波、弓背型ＳＴ段抬高、高尖Ｔ波及冠状Ｔ波。
推荐的阅图顺序如下：高侧壁导联（Ⅰ、aVL）→下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）→前间壁导联（V1、V2）→前壁导联（V3、V4）→侧壁导联（V5、V6）→右室导联（V3R ～V5R）/后壁导联（V7～V9）。
无论是心肌缺血还是心肌梗死，心电图检查都强调了多次描记、动态观察及结合临床资料的重要性。根据不同的心电图表现，心肌梗死可分为四期。
① 超急性期：无病理性Ｑ波，有ST段抬高和/或Ｔ波高尖。
② 急性期：有病理性Ｑ波、ST段抬高，Ｔ波由直立逐渐转为倒置。
③ 亚急性期/近期：有病理性Ｑ波，ST段降至等电位线，Ｔ波倒置由浅入深、再由深变浅。
④ 陈旧期：有病理性Ｑ波、ST段呈等电位线、Ｔ波或直立或低平或浅倒。
05 “房室”——房室肥大
房室肥大是心电图分析中的一项重要内容，现就房室肥大的不同情况加以说明。
① 左心房肥大：Ⅱ导联Ｐ波时限≥0.12s或呈双峰切迹，或V1导联有宽大负向的Ｐ波。
② 右心房肥大：Ⅱ导联Ｐ波振幅≥0.25mV或＞1/2×Ｒ波振幅，或V1导联正向Ｐ波振幅≥0.15mV。
③ 右心室肥大：V1导联Ｒ波振幅≥1.0mV或R/S＞1或RV1 SV5≥1.2mV、电轴右偏。
④ 左心室肥大：V5/V6导联Ｒ波振幅≥2.5mV或RV5 SV1≥4.0mV（男性）／3.5mV（女性）、ST-T改变＋电轴左偏。
临床上，心房肥大以心房腔增大为主，心室肥大以心室肌肥厚为主。心室肌肥厚多导致心肌复极异常，引起继发性ST-T改变，一般不再诊断为心肌缺血。虽然心电图诊断房室肥大的特异性很高（敏感性较差），但还需结合病史及心脏超声等检查结果才能确诊。目前国际指南对心房肥大等相关术语进行了调整：心房肥大改称为“心房异常”，房室传导阻滞改称为“房室阻滞”，振幅、电压单位为ｍｍ，间期、时限单位为ms等。考虑国内的临床实际，本文仍以传统命名为准。
06 “传导”——传导阻滞
传导阻滞可发生在心脏的任何部位，临床上最常见于房室结和左右束支。传导阻滞的判断要点如下：
① 从Ⅱ导联节律条图上观察有无房室阻滞；
② 在胸导联上观察V1、V5导联形态，明确有无左、右束支阻滞；
③ 观察肢体导联形态，确定有无左前、左后分支阻滞。
一般地，将ＰＲ间期＞0.20s（Ｐ波后无QRS波群脱落）称为一度房室阻滞；Ｐ波后部分QRS波群脱落则称为二度房室阻滞；Ｐ波后QRS波群完全脱落则称为三度房室阻滞（Ｐ波与QRS波群完全无关，QRS波群由交界区或心室异位起搏点产生）。
临床上，右束支阻滞远较左束支阻滞多见。右束支阻滞时，V1导联QRS波群多呈rSR′型或Ｍ型；左束支阻滞时，V1导联呈rS或QS型，V5导联多呈顶端粗钝的单Ｒ型。临床上诊断分支阻滞时，需先排除心室肥大、心肌梗死、心室预激等情况。
07 “波、段、期”
“波”是指Ｐ波、QRS波、Ｔ波和Ｕ波；“段”是指PR段和ST段；“期”是指PP间期、PR间期、RR间期和QT间期。阅图时一般着重看以下几项。
① ３个波：肢体导联QRS波群有无低电压，胸导联Ｒ波递增的情况，V3、V4导联有无Ｕ波增高。
② ２个段：aVR导联中PR段、ST段有无抬高或压低。
③ １个期：QT间期有无延长。
临床上，肢体导联QRS波群低电压多见于心包积液、严重的心肌弥漫性病变、大范围心肌梗死、胸壁水肿等。Ｒ波递增不良多见于前间壁／前壁心肌梗死、左心室肥大、左束支阻滞、导联位置过高等。
V1导联高Ｒ波可见于右心室肥大、后壁心肌梗死、心室预激、右束支阻滞、逆钟向转位、右位心、导联位置错误等。Ｕ波增高多提示低钾血症。aVR导联PR段、ST段改变可提示急性心包炎、左主干病变或严重的３支血管病变。从QRS波群起点至Ｔ波结束所测得的这段时间可称为QT间期，目测时以QT间期≥1/2×RR间期为QT间期延长。
08 临床示例
以上分别介绍了心电图各判读要点的具体内容和临床说明，其目的不是讲解具体的心电图知识，而是帮助初学者将所学知识有序地运用于临床实践。下面通过一个具体病例来说明心电图解读要点——“律和率，轴和肌，房室传导波段期”的临床运用。
患者男，64岁，主因“胸闷、胸痛2d，再发加重15h”入院，既往有高血压病史一年。入院后多次复查心电图（图１），V2～V4导联形态呈动态演变，符合急性前壁心肌梗死的诊断。心脏超声：左心、右房增大，室间隔增厚，左室壁节段性运动异常，二尖瓣、三尖瓣中量反流，主动脉瓣少量反流，左心功能降低，中度肺动脉高压，心律失常。择期行冠脉造影示３支血管严重病变，并于前降支置入支架两枚。
图１ 阅图顺序（“律和率，轴和肌，房室传导波段期”）
根据这句话———“律和率，轴和肌，房室传导波段期”对图１作如下解读：
（１）律：
Ｐ波在Ⅱ导联直立、aVR导联倒置，为窦性心律；节律不齐，有宽大畸形、形态及联律间期不一致的提前出现的QRS波群，提示多源性室早的可能性较大。
（２）率：
心率略低于100次/min，约95次/min（300÷3.15≈95）。
（３）轴：
Ⅰ导联主波向上、Ⅲ导联主波向下，心电轴左偏（考虑左心室肥大所致）。
（４）肌：
下壁导联无病理性Ｑ波，ST-T大致正常。V2～V4导联有病理性Ｑ波，ST段抬高，Ｔ波正负双向，考虑急性前壁心肌梗死。V5导联Ｔ波浅倒，V6导联ST段压低、Ｔ波低平，Ⅰ导联Ｔ波浅倒，aVL导联Ｔ波倒置。
（５）房室：
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Ｐ波略宽，V1导联Ｐ波以负向为主，考虑左房肥大；Ⅱ导联Ｐ波振幅接近Ｒ波振幅的一半，Ⅲ、aVF导联Ｐ波振幅＞1/2×Ｒ波振幅，考虑右房肥大。V5导联电压＞25ｍｍ、Ｔ波浅倒，V6导联ST段压低、Ｔ波低平，电轴左偏，考虑左心室肥大。
（６） 传导：
Ⅱ 导联节律条图中PR 间期约0.21s，无QRS波脱落，提示一度房室阻滞。胸导联V1、V5形态不支持左、右束支阻滞；肢体导联图形不支持分支阻滞。
（７）波段期：
肢体导联中无低电压。胸导联V1、V2递增较差（考虑与左心室肥大及前壁心肌梗死有关）。V3、V4导联未见Ｕ波。aVR导联PR段、ST段大致正常。QT间期无明显延长。
基于上述心电图异常表现并按照传导系统的顺序，对该患者做出如下临床诊断：
① 窦性心律（95次/min）；
② 左、右心房肥大；
③ 一度房室阻滞；
④ 急性前壁心肌梗死；
⑤ 多源性室性早搏；
⑥ 左心室肥大。
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