上一篇《什么是肺炎》中知道，肺炎根据解剖学来分类，可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎和间质性肺炎，本文就来详细介绍好发于青壮年的呼吸道感染性疾病——大叶性肺炎的临床表现、诊断、治疗和预防等相关知识，下面我们就来聊聊关于大叶性肺炎早期如何治疗?接下来我们就一起去了解一下吧!
大叶性肺炎早期如何治疗
上一篇《什么是肺炎》中知道，肺炎根据解剖学来分类，可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎和间质性肺炎，本文就来详细介绍好发于青壮年的呼吸道感染性疾病——大叶性肺炎的临床表现、诊断、治疗和预防等相关知识。
什么是大叶性肺炎大叶性肺炎（又称肺泡性肺炎）是致病病原体进入肺泡后、损伤肺泡壁并引起局部炎症和肺实变、呈大叶性分布的肺部急性炎症。
大叶性肺炎病变始于肺泡，后经肺泡间孔蔓延至邻近肺泡，直至整个肺叶或肺段出现炎症，因表现为大部分或完全性叶段均匀实变并伴充气支气管征而被称为“大叶性肺炎”。
大叶性肺炎多见于青壮年，冬春季节多见，当患者疲劳、受寒、淋雨、醉酒和医疗麻醉时，机体抵抗力下降，呼吸道防御功能减弱，易致细菌侵入肺泡而发病。
大叶性肺炎，常发生于单侧肺，多见于左肺或右肺下叶，也可同时或先后发生于两个或多个肺叶。
大叶性肺炎分期根据疾病病理分期，典型的自然病程大致分为四期：
1、充血水肿期
发病后的第1~2天，病变的肺叶充血、肿胀，肺泡腔内有大量的浆液性渗出液，渗出液中常可检出肺炎链球菌。
充血水肿期的患者，因菌血症而寒战、高热，外周血白细胞计数升高，胸片检查显示片状分布的模糊阴影。
2、红色肝样变期
发病后的第3~4天，肿大的肺叶充血呈暗红色，质地实变，似肝脏外观。
镜下见肺泡间隔内，毛细血管仍处于扩张充血状态，肺泡腔内充满纤维素及大量红细胞，此期渗出物中仍可检测出较多的肺炎链球菌，X线检查可见大片致密阴影。
若病变范围广泛，患者可出现发绀等缺氧症状。
肺泡腔内红细胞被巨噬细胞吞噬、崩解后，形成的含铁血黄素，随痰液咳出，致使痰液呈铁锈色。
3、灰色肝样变期
发病后的第5~6天，病变的肺叶仍肿大，但充血消退，由红色逐渐转变为灰白色，质实如肝。
镜下见肺泡腔内，渗出的纤维素增多，红细胞少见。
患者咳出的铁锈色痰，逐渐转为黏液脓痰。
4、溶解消散期
发病后1周左右进入该期，此时，机体的防御功能显著增强，病菌消灭殆尽。
肺泡腔内中性粒细胞变性坏死，释放出大量蛋白水解酶，这些蛋白水解酶将渗出物中的纤维素溶解，溶解物质由淋巴管吸收或经气道咳出。
肺内实变病灶消失，病变肺组织质地变软，肺内炎症病灶完全溶解消散后，肺组织结构和功能恢复正常，胸膜渗出物亦被吸收或机化。
患者体温下降，临床症状和体征逐渐减轻、消失，肺部影像学检查渐恢复正常，此期历时1~3周。
大叶性肺炎的病因大叶性肺炎，是常见的下呼吸道感染性疾病，冬春季多见，主要由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等细菌感染引起，患者发病前常有淋雨、醉酒、疲劳等诱因。
肺炎链球菌是大叶性肺炎最常见的致病菌，因此，以前医学书籍中将大叶性肺炎也称为肺炎球菌性肺炎。
1、基本病因
肺炎链球菌可分为86个血清型，成人致病菌多属1~9型及12型，以第3型毒力最强，儿童致病菌，则多为6、14、19、23型。大叶性肺炎多由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等细菌引起。此外，肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌，包括军团菌、腺病毒等也可引起大叶性肺炎，相对少见。
2、诱发因素
（1）肺炎链球菌为条件致病菌，可定植于正常人鼻咽部，当受寒、淋雨、醉酒、疲劳、麻醉时，机体抵抗力降低，呼吸道防御功能减弱，细菌易侵入肺泡，诱发此病；
（2）吸烟者、痴呆者、慢性支气管炎、支气管扩张、充血性心力衰竭等慢性病患者，以及免疫抑制者，均易受肺炎链球菌感染而发病。
大叶性肺炎的症状与表现大叶性肺炎的病程和临床表现，取决于病变范围，通常情况下，患者起病急骤，感染症状主要表现为高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛等。
肺叶组织病变广泛时，症状可有呼吸困难、呼吸窘迫和发绀；感染严重时，其他症状可包括：皮肤、黏膜出血点、肠胀气、神经精神症状等。该病自然病程约1-2周，如早期应用抗生素，其临床过程常不典型。
1、典型症状
大多起病急骤，发病前多有上呼吸道感染的前驱症状，主要症状有高热、咳嗽、咳血痰，或铁锈色痰、胸痛等。
（1）高热
高热可伴寒战，体温在数小时内升至39~40℃，发热高峰多在下午或傍晚，热型可呈稽留热（体温恒定地维持在39~40℃以上水平，24小时内体温波动范围不超过1℃）。
（2）咳嗽
咳嗽常见，且较为频繁。
（3）咳痰
痰液可带血、或呈铁锈色，后期为脓痰。
（4）胸痛
感染病变累及胸膜时，患侧出现胸痛，疼痛放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时，疼痛加剧。
（5）其他
包括精神不振、全身肌肉酸痛、恶心呕吐、腹痛或腹泻。
2、伴随症状
（1）急性热病容
面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹。
（2）脓毒症表现
患者可有皮肤、黏膜出血点，眼部巩膜黄染，严重可出现脓毒症休克，表现为血压降低、四肢厥冷、多汗、心动过速、心律失常等。
（3）消化系统表现
纳差，患者偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，重症可表现有肠胀气，易被误诊为急腹症。
（4）神经系统表现
重症感染时，患者可伴神经精神系统症状。
（5）其他
如患者出现胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎等并发症，患者可有胸痛、心悸、胸闷、关节疼痛等症状。
大叶性肺炎的相关检查1、查体
（1）急性热病容：面颊绯红，鼻翼煽动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀。
（2）胸部：早期无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减少，叩诊稍浊，听诊可有呼吸音减低及胸膜摩擦音、湿啰音；肺实变时，叩诊浊音，触诊语颤增强，并可闻及支气管呼吸音；消散期听诊亦可闻及湿啰音，心率增快，有时心律不齐。
2、实验室检查
（1）血常规：血白细胞计数升高，中性粒细胞多在80%以上，并存在核左移。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者的白细胞计数，可不增高，但中性粒细胞百分比仍增高。
（2）C-反应蛋白（CRP）：大叶性肺炎时，血清CRP浓度常明显升高，动态观察CRP变化，可作为判断抗生素疗效和预后的参考。
（3）降钙素原（PCT）：可用于鉴别诊断急性细菌感染与非细菌感染的有效指标，在细菌性肺炎和继发脓毒症时，PCT常升高明显，病毒性肺炎大多正常，动态观察其变化有助于降阶调整抗生素疗程。
（4）动脉血气分析：肺组织受累广泛或重症感染时，因为氧合障碍，血气分析可表现为低氧血症。
（5）痰标本病原学检查：如果痰涂片革兰染色，发现典型的革兰染色阳性双球菌或链球菌，临床可初步做出肺炎球菌的病原学诊断。痰培养24~48小时也可确定病原体。
（6）尿标本抗原检查：肺炎链球菌感染者，尿液中肺炎链球菌抗原可阳性。
（7）血培养：约10%~20%的患者合并菌血症，故重症肺炎应做血培养。
3、影像学检查
（1）X线胸片
① 充血期：可无阳性发现，或仅显示肺纹理增多，肺透明度减低；
② 红色和灰色肝样变期：受累肺叶/肺段，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中常可见透亮支气管影，即“空气支气管征”，肋膈角可有少量胸腔积液；
③ 消散期：实变区密度逐渐减低，逐渐表现为大小不等、分布不规则的斑片状影；炎症最终可完全吸收，或仅残留少量索条状影，偶可演变为机化性肺炎。
（2）胸部CT
① 充血期：病变呈磨玻璃样密度影，边缘模糊；
② 红色和灰色肝样变期：可见大叶或肺部的致密实变影，内见“空气支气管征”；
③ 消散期：随着病变的吸收，实变影密度减低，逐渐呈散在、大小不等的斑片状影，最后可完全吸收或仅残留少量索条状影。
4、特殊检查
胸腔穿刺：如果大叶性肺炎累及胸膜，合并有胸腔积液，应胸腔穿刺抽取积液进行化验和细菌培养。
大叶性肺炎的诊断大叶性肺炎通常属于社区获得性肺炎，诊断标准如下：
1、社区发病，即在医院外感染患病；
2、肺炎相关临床表现：
①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重；
②伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；
③发热；
④肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；
⑤外周血白细胞＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移；
3、胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
符合1、3及2中任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等疾病后，可建立临床诊断。
大叶性肺炎的鉴别诊断大叶性肺炎，常有典型临床表现，结合临床资料与影像学表现，多可明确诊断。鉴别诊断包括：
1、肺不张
（1）系支气管腔内完全阻塞、支气管腔外压迫、或肺内瘢痕组织收缩引起，以阻塞性肺不张最为多见；
（2）症状可有胸闷、呼吸困难等表现，查体示语音震颤减弱；
（3）胸部影像学显示局部肺体积缩小、呈均匀性密度增高影，但其内无空气支气管征，且有肋间隙变窄、纵隔向患侧移位、横膈升高等表现，易于鉴别。
2、阻塞性肺炎
影像学多可见支气管近端，有肿块或结节影，或见支气管有狭窄或堵塞征象。
3、干酪性肺炎
肺实变多有虫蚀样空洞，了解患者的结核病史、临床表现及实验室检查，有助于明确诊断。
4、小叶性肺炎
又称支气管肺炎，小叶性肺炎多见于婴幼儿、老年和极度衰弱的患者，病变范围是小叶性的，呈双肺散在分布，症状以发热为主，可伴有咳嗽、咳黏液痰、胸痛、及呼吸困难等。
胸部影像学显示两肺（常为中下野）多发散在斑片状影，片状影边缘模糊不清、密度不均，易于鉴别。
就诊指南该病起病急骤，出现高热、寒战、咳嗽、胸痛等症状时，应及时就医。医生结合临床表现及相关病史，依据血常规、X线胸片、痰标本病原学检测等检查结果，多可明确诊断。
就诊科室：呼吸内科、急诊科、感染科
住院标准：肺炎诊断成立后， 可依据CURB-65标准判断患者是否需要住院治疗。
CURB-65共五项指标，满足1项得1分：
评分0~1分，原则上门诊治疗即可；评分2分，建议住院、或严格随访下院外治疗，评分3~5分，住院治疗。
大叶性肺炎的治疗以抗感染治疗为主，辅以对症支持治疗。
经过早期抗菌药物治疗，目前并发症已少见。若抗菌药物治疗后，体温降而复升，或3天后仍不降者，应考虑肺外感染（如脓胸、心包炎、脓毒症等）并发症的可能，应及时明确诊断、处理并发症，从而阻止疾病恶化。
（一）急性期治疗
患者应注意休息、饮食、补液等支持治疗，在病原学诊断明确之前，医生可行抗生素经验性治疗。病原学诊断明确后，根据病原体类别及其耐药性，选择敏感抗生素。
（二）一般治疗
1、休息
患者应卧床休息，且避免劳累，保持室内空气流通。
2、饮食
（1）饮食上选择营养丰富、且易消化的食物，营养方面注意补充足量的蛋白质、热量及维生素；
（2）若患者有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食水，必要时应行胃肠减压，直至肠蠕动恢复。
3、补液
鼓励患者每日饮水1~2L，若患者失水过多，可输液补充。
4、镇痛
胸痛剧烈者，可酌情使用少量镇痛药。镇痛不建议用阿司匹林等解热镇痛药，以免过度出汗、脱水，干扰真实热型，导致医生临床判断错误。
5、氧疗
中重度患者，动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg或有发绀等症状，应给氧疗；重症患者可能需无创或有创机械通气治疗。
（三）药物治疗
大叶性肺炎多为细菌感染，针对该病原菌常用的抗菌药物有：
1、青霉素：为首选药物，用药途径及剂量，视病情轻重及有无并发症而定，用药前患者应行青霉素皮试，青霉素过敏者禁用。
2、头孢菌素类：包括头孢噻肟、头孢曲松等，该类药物常用于对青霉素过敏者或耐药者。
3、喹诺酮类：包括莫西沙星、左氧氟沙星、奈诺沙星等，该类药物用于对青霉素过敏者或耐药者，但18岁以下未成年人，孕产妇禁用。
4、其他：对于感染多种耐药菌株的患者，可根据药敏结果选择合适药物。
（四）手术治疗
经抗菌药物治疗后，大叶性肺炎病灶多可消散，患者不需要手术干预。个别患者，若病变累及胸膜，导致继发脓胸，治疗需积极引流脓液。
（五）中医治疗
该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。
大叶性肺炎的并发症及时积极抗感染治疗，大叶性肺炎的并发症现在已少见。
1、机化性肺炎
它是由于肺内炎性病灶中，中性粒细胞渗出过少，释放的蛋白酶量不足以溶解渗出物中的纤维素，大量未能被溶解吸收的纤维素，即被肉芽组织取代而机化，多数可自限，少数需要使用激素治疗。
2、胸膜肥厚和粘连
病变常累及局部胸膜，诱发纤维素性胸膜炎，若胸膜及胸膜腔内的纤维素，不能被完全溶解吸收而发生机化，则致胸膜增厚或粘连。
3、肺脓肿及脓胸
当病原菌毒力强大或机体抵抗力低下时，在金黄色葡萄球菌等和肺炎链球菌混合感染的情况下，容易并发肺脓肿，并常伴有脓胸。
4、脓毒症
严重感染时，细菌侵入血液，大量繁殖并产生毒素，导致脓毒症。
5、脓毒症休克
又称感染中毒性休克，主要见于重症病例，它是大叶性肺炎的严重并发症，主要表现为严重的全身中毒症状，循环衰竭，死亡率较高。
大叶性肺炎的预后情况本病自然病程大约1~2周，发病5~10天体温多可自行骤降或逐渐消退，有效抗菌药物治疗后，体温可在1~3天恢复正常，患者的其他症状及体征，亦随之逐渐消失，通常预后良好。
大叶性肺炎的预防和日常管理（一）怎样预防
大叶性肺炎是一种可防可治的疾病，在日常生活中应做好自我管理，避免过度疲劳、醉酒、淋雨、受凉等危险因素，可显著降低患病风险。
1、应均衡饮食，加强锻炼，提高机体免疫力；
2、避免诱发因素，包括过度疲劳、醉酒、淋雨、受凉等；
3、疫苗接种：对于有基础疾病（如慢性支气管炎、慢性心力衰竭）、免疫抑制状态者、65岁以上老人和儿童建议接种肺炎链球菌疫苗，可以减少肺炎发生。
（二）日常管理
1、饮食调养
（1）宜少食多餐。
（2）宜食清淡食物，如稀粥、面条汤、凉拌芹菜、冬瓜汤等。另外，水果（如梨、香蕉、山楂等）可生津止渴除烦，利于排便。
（3）宜多饮温开水，以补充发热过程中丢失的水分，同时可增加排尿，以尽快排出体内的细菌毒素和代谢产物，从而利于疾病恢复。
2、运动：疾病急性期时，患者宜卧床休息，可间歇性在室内散步、活动。疾病痊愈后，患者宜加强锻炼，以增强机体免疫力，防止细菌乘虚而入，再次感染发病。
3、作息：规律作息，避免过度疲劳。
（三）病情监测
经足疗程抗感染治疗后，可能需复查胸部影像学，以评估炎症吸收情况。
（四）特殊注意事项
若抗菌药物治疗后，体温降而复升，或3天后仍不降者，应考虑肺外感染（如脓胸、心包炎、脓毒症等）并发症的可能，应及时明确诊断，处理并发症，从而阻止疾病恶化。
总结：大叶性肺炎好发于青壮年，大多是由于过度劳累的同时受凉、醉酒、淋雨后容易引发。该病起病急骤，出现高热、寒战、咳嗽（咳铁锈色痰）、胸痛等症状时，应及时就医。及时使用抗生素等综合治疗，一般预后良好，如未尽早治疗可并发肺脓肿、脓胸，甚至脓毒血症、呼吸衰竭等严重并发症。
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